4. Реабилитация

- Рекомендуется проводить мероприятия по медицинской реабилитации пациентов с раком губы специалистам мультидисциплинарной реабилитационной команды специалистов (МДРК) [45, 124].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется для повышения эффективности мероприятий по медицинской реабилитации и приверженности пациента к лечению специалистам мультидисциплинарной реабилитационной команды планировать продолжительность и интенсивность реабилитационных мероприятий в соответствии с целями реабилитационной терапии, конкретными потребностями и состоянием пациента, по согласованию с ним и его семьей/опекуном [45, 124].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется, чтобы индивидуальная программа реабилитации пациента с раком губы включала мультидисциплинарный подход в диагностике состояния пациента и возможность коррекции структуры, функции, ограничения активности и участия, а также личностных факторов, факторов окружающей среды в категориях Международной классификации функционирования (МКФ) [45, 124, 125].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- С целью улучшения качества жизни пациентов с раком губы рекомендуется использовать мультидисциплинарный подход в реабилитации [45, 124].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендован регулярный скрининг питания и нутритивная поддержка, включая (при необходимости) кормление тяжелобольных пациентов через рот и/или назогастральный зонд, при проведении противоопухолевого лечения по поводу рака губы, и пациентам с ожидаемой выживаемостью более нескольких месяцев [47].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- У пациентов с раком губы с ожидаемой продолжительностью жизни менее нескольких месяцев рекомендуется снижение инвазивности нутритивных вмешательств, при этом при планировании нутритивной поддержки предпочтение следует отдавать диетическому консультированию и сиппинговому энтеральному питанию [47].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- У пациентов с ЗНО губы с ожидаемой выживаемостью менее нескольких недель рекомендуется уход и симптоматическая терапия, ориентированная на комфорт, включая облегчение жажды и голода [47].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- У пациентов с ЗНО губы, получающих противоопухолевое лечение, рекомендуется соблюдать суточный калораж 25 - 30 ккал/кг массы тела в сутки, а необходимое количество белка - 1,2 - 2 г белка на 1 кг массы тела в сутки [47].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано обеспечение пациентов с ЗНО губы витаминами и минеральными добавками в количествах, приблизительно равных рекомендуемой суточной норме, с целью коррекции нутритивного статуса [48].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- У пациентов с ЗНО губы рекомендуется применение мультимодального подхода, направленного на облегчение симптомов, влияющих на потребление пищи, обеспечение адекватного потребления энергии и питательных веществ, минимизацию катаболических изменений, поддержку физической активности и оказание психологической и социальной поддержки с целью коррекции нутритивной недостаточности и улучшения качества жизни. [47].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- У пациентов с ЗНО губы рекомендовано на первом этапе проводить диетическое консультирование с целью увеличения потребления энергии, белка и других необходимых нутриентов [47].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Парентеральное питание рекомендуется при полном отсутствии функции ЖКТ, либо в случае, если не удается покрыть необходимые потребности в энергии и белке энтеральным питанием (сиппинговым/зондовым) [47].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Энтеральный путь доставки нутриентов у пациентов с ЗНО губы является предпочтительным.

- У пациентов с ЗНО губы рекомендовано сочетание нутритивной поддержки с повышением уровня физической активности для профилактики саркопении [47].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- У пациентов с ЗНО губы с целью улучшения аппетита рекомендовано применение глюкокортикоидов короткими курсами (до 2 - 3 недель). [47].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При более длительном применении глюкокортикоидов влияние на аппетит регрессирует [47].

- С целью повышения аппетита и массы тела у пациентов с кахексией рекомендовано назначение гестагенов. Необходимо учитывать риск развития побочных эффектов, включая тромбоэмболические осложнения [47].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Таким пациентам необходимо проведение нутритивной поддержки. Предпочтительный способ - кормление через рот (сиппинг). При невозможности или неадекватности перорального питания необходима установка назогастрального зонда или наложение временной гастростомы с использованием видеоэндоскопических технологий. При невозможности использования кормление через рот показано проведение парентерального. Калорийность рациона должна составлять 25 - 30 ккал/кг массы тела в сутки, доза белка - 1,0 - 1,5 г/кг массы тела в сутки. Необходимо восполнение суточной потребности в витаминах и микроэлементах. Предпочтительнее использовать готовые смеси, обогащенные белком и омега-3 жирными кислотами. Их использование достоверно снижает частоту инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Профилактическая установка назогастрального зонда или выполнение гастростомы с использованием видеоэндоскопических технологий не рекомендована при нормальном питательном статусе, незначительной потере массы тела, отсутствии обструкции дыхательных путей, тяжелой дисфагии. Однако эти больные нуждаются в последующем мониторинге калорийности рациона и оценке динамики массы тела на протяжении всей противоопухолевой терапии. При необходимости во время противоопухолевого лечения или после его окончания может быть установлена временная гастростома с использованием видеоэндоскопических технологий или назогастральный зонд.

Показаниями для профилактической установки назогастрального зонда или наложения гастростомы с использованием видеоэндоскопических технологий являются: 1) достоверная значительная потеря массы тела (5% от исходной массы тела за предыдущий месяц или 10% от исходной массы тела за предшествующие 6 мес); 2) имеющиеся дегидратация, дисфагия, анорексия, болевой синдром, который ограничивает способность больного достаточно питаться или пить; 3) значимые коморбидные и морбидные состояния, которые могут усугубляться обезвоживанием, гипокалорийным рационом, невозможностью проглатывания необходимых медикаментов; 4) аспирационный синдром, особенно у пожилых людей или у пациентов, имеющих сердечно-легочную недостаточность; 5) пациенты, у которых вероятны длительные нарушения глотания, в том числе ожидаемые при проведении облучения. Однако следует учитывать и другие факторы риска нарушения функции глотания.

Для поддержания функции глотания во время и после проведения противоопухолевой терапии при сохраненном акте глотания и отсутствии опасности аспирации показано естественное питание. Следует учитывать, что изменения функции глотания могут появиться в течение всего времени лечения и после его окончания и должны быть отслежены в течение всей жизни пациента.

- Пациентам с раком губы рекомендовано повышение и поддержание достаточного уровня физической активности с целью улучшения качества жизни [49].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендован комплексный подход к психологической поддержке пациентов с раком губы на весь период лечения с целью улучшения качества жизни, раннего выявления и уменьшения уровня тревоги и депрессии [50].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендован мультидисциплинарный подход к реабилитации пациентов с раком губы с обязательным включением в него психологической реабилитации на весь период лечения с целью улучшения качества жизни [51].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендовано использовать телемедицинские технологии в реабилитации пациентов с раком губы на всех этапах лечения с целью улучшения качества жизни [52].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Телереабилитация - комплекс реабилитационных, ассистирующих мероприятий и учебных программ, которые предоставляются пациенту дистанционно посредством телекоммуникационных и компьютерных технологий. Она позволяет самостоятельно выполнять программы восстановительного лечения под дистанционным контролем и руководством врача-специалиста. В качестве инструментов телеподдержки могут использоваться телефонные звонки или сообщения, email, мобильные приложения, веб-платформы и использование видеоконференцсвязи. Технологии телереабилитации могут использоваться на всех этапах противоопухолевого лечения: при подготовке к операции, в отсроченном и позднем послеоперационном периоде после выписки из стационара и для улучшения переносимости химиолучевой терапии, но особенно она актуальна после перехода от стационарной реабилитации пациентов к амбулаторной. Преимущества телереабилитации: обеспечение контроля преемственности стационарного и амбулаторного лечения, в том числе в условиях вирусной нагрузки, возможность сокращения длительности и частоты госпитализаций, организации контроля осложнений и нежелательных явлений противоопухолевого лечения, повышение доступности лечения для пациента за счет снижения сил и средств на транспортировку, контроль за состоянием пациента в постоперационный период, поддержание необходимой интенсивности реабилитационных занятий с использованием экономичного способа организации индивидуальных и групповых занятий ЛФК для восстановления нарушенных функций во время противоопухолевого лечения.