Приложение 4. Заявка (пример заполнения)

Приложение 4

___________________________________________________________________________

(орган исполнительной власти в области физической культуры

и спорта субъекта Российской Федерации)

ЗАЯВКА (пример заполнения)

на участие в _________________________________________ по скалолазанию

(наименование соревнований)

N

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Разряд

Участие в видах

Виза врача и печать ВФД

ТР

СК

Б

ДВ

1

Иванов Иван Иванович

21.11.72

МСМК

+

+

+

+

Допущен

2

Петров Петр Петрович

29.12.82

МС

+

нет

нет

нет

Допущен

3

Сидоров Сидор Сидорович

21.11.77

КМС

нет

+

нет

нет

Допущен

4

Федоров Федор Федорович

11.01.79

КМС

нет

нет

+

+

Допущен

Всего допущено к соревнованиям _____________________ человек.

(прописью)

Врач ____________/__________________/ "____" _________ 20___ г.

(подпись) (Фамилия И.О.)

М.П. (врачебно-физкультурного диспансера)

Все участники к данным соревнованиям подготовлены.

Старший тренер команды ______________ /___________________/

(подпись) (Фамилия И.О.)

Тренеры:

Представителем команды назначается: _________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной власти ____________ /_________________/

М.П. (подпись) (Фамилия И.О.)