Лист 1

┌─────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐

│ Сообщение банка об открытии (закрытии) │ │

│ счета, вклада физического лица, │ Номер/Тип │

│ не являющегося индивидуальным ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ предпринимателем │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ Представляется в │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┘│

│ код │

│ налогового│

│ органа │

│ Банк ______________________________________________________________________________│

│ сокращенное фирменное наименование банка │

│ (сокращенное наименование филиала банка) <1> │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ / │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ регистрационный номер банка/порядковый номер филиала банка БИК <2> банка │

│ (филиала банка) │

│ │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ИНН <3> банка КПП <4> банка ОГРН <5> банка │

│ (филиала банка) │

│ ┌─┐│

│ │7││

│сообщает, что ____________________________________________________________________ └─┘│

│ фамилия, имя, отчество <6> физического лица Код│

│ лица│

│ <7>│

│ ┌─┬─┐│

│ │ │ ││

│по предъявленному ______________________________________________________________ └─┴─┘│

│ наименование документа, удостоверяющего личность <8> Код │

│ <8> │

│ │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

│ серия и номер документа, удостоверяющего личность дата выдачи документа│

│ <8> │

│ │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ____________________________________│

│ ИНН (при наличии) дата рождения место рождения │

│ │

│ ┌─┐ │

│после заключения/расторжения договора │ │ │

│ └─┘ │

│ код состояния │

│ договора <9> │

│ │

│┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ дата заключения/ номер договора │

│расторжения договора │

│ │

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│открыт │ │ /закрыт │ │ счет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│(нужное отметить знаком X) код валюты счета, код вида счета, │

│ вклада <10> вклада <11> │

│ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ ┌─┐ ┌─┬─┬─┐ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

│ счет, │ │ 1 - личный; 2 - совместный количество │ │ │ │ дата открытия счета,│

│ вклад └─┘ совладельцев └─┴─┴─┘ вклада │

│ счета, вклада <12> │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ дата закрытия счета,│

│ номер счета, вклада вклада │

│ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│Представитель банка ___________ _____________________ _________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ должность Фамилия и инициалы подпись └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

│ дата │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘