Приложение N 1. Заявка на возмещение расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории (форма)

Приложение N 1

к Правилам финансового обеспечения

в 2025 году расходов на медицинскую

помощь, оказанную в медицинских

организациях, подведомственных

исполнительным органам Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной

Республики, Запорожской области

и Херсонской области, в соответствии

с едиными требованиями базовой программы

обязательного медицинского страхования,

гражданам Российской Федерации,

иностранным гражданам и лицам

без гражданства, застрахованным

по обязательному медицинскому

страхованию, проживающим в иных

субъектах Российской Федерации

См. данную форму в MS-Excel.

(форма)

ЗАЯВКА

на возмещение расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории

(наименование субъекта Российской Федерации)

за _____________________ 2025 г.

(месяц)

		Коды
от ______ 2025 г. (дата)	Дата
Наименование субъекта Российской Федерации	по ОКТМО
Наименование медицинской организации
Номер в реестре медицинских организаций
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования	по Сводному реестру
Единица измерения (рублей)	по ОКЕИ

N п/п	Виды и условия оказания медицинской помощи, фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица	Единица измерения	Дата рождения застрахованного лица	Пол застрахованного лица	Номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица	Субъект Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу	Профиль оказания медицинской помощи - специальность врача	Диагноз (МКБ-10) застрахованного лица	Дата начала лечения застрахованного лица	Дата окончания лечения застрахованного лица	Результат лечения застрахованного лица	Объемы предоставленной медицинской помощи	Средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (рублей)	Расходы на оказание медицинской помощи (рублей)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
1.	Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь	вызовы											4292,9
1.1.
2.	Первичная медико-санитарная помощь, за исключением профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, посещений с профилактическими целями центров здоровья, с учетом расходов на медицинскую реабилитацию	посещения, комплексные посещения, обращения											1042,9
2.1.
3.	Первичная медико-санитарная помощь в рамках профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, посещений с профилактическими целями центра здоровья	комплексные посещения											2754,3
3.1
4.	Первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь с учетом расходов на медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара, за исключением случаев лечения по профилю "онкология"	случаи лечения											19638,9
4.1.
5.	Первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях дневного стационара по профилю "онкология!	случаи лечения											76153,7
5.1.
6.	Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара с учетом расходов на медицинскую реабилитацию, за исключением случаев госпитализации по профилю "онкология", при стентировании больных с инфарктом миокарда, при имплантации частотно-адаптированного кардиостимулятора взрослым, при эндоваскулярной деструкции дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца, при стентировании (эндартерэктомии)	случаи госпитализации											45593
6.1.
7.	Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара по профилю "онкология"	случаи госпитализации											96943,5
7.1.
8.	Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при стентировании больных с инфарктом миокарда	случаи госпитализации											193720,9
8.1.
9.	Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при имплантации частотно-адаптированного кардиостимулятора взрослым	случаи госпитализации											254744,6
9.1.
10.	Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при эндоваскулярной деструкции дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца	случаи госпитализации											306509,2
10.1.
11.	Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при стентировании (эндартерэктомии)	случаи госпитализации											199504,5
11.1.
12.	Оказание медицинской помощи методом заместительной почечной терапии при хронической почечной недостаточности	услуги											6941,7
12.1.
13.	Итого

Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо)
	(подпись)	(расшифровка подписи)
		МП
Главный бухгалтер медицинской организации (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета)
	(подпись)	(расшифровка подписи)
		МП
"__" __________________ 2025 г. (дата составления)

Правила финансового обеспечения в 2025 году расходов на медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, проживающим в иных субъектах Российской Федерации Приложение N 2. Счет на возмещение расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории (форма)