Приложение N 3. Декларация о беременности участницы соревнований старше 18 лет

ДЕКЛАРАЦИЯ О БЕРЕМЕННОСТИ

УЧАСТНИЦЫ СОРЕВНОВАНИЙ СТАРШЕ 18 ЛЕТ

1.

___________________________________________________________________________

(Наименование спортивного мероприятия, сроки проведения, город)

2.

___________________________________________________________________________

(Проводящая организация)

3.

___________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество участницы)

4.

___________________________________________________________________________

(Адрес проживания участницы)

НАСТОЯЩИМ ЗАЯВЛЯЮ, ЧТО, ПРИНИМАЯ УЧАСТИЕ В ЭТОМ

СОРЕВНОВАНИИ, Я НЕ ЯВЛЯЮСЬ БЕРЕМЕННОЙ.

___________________ подписано в присутствии

(Подпись участницы)

Главного врача соревнований _____________________/_________________________

(Подпись) (ФИО)

Технического делегата (Супервайзер) _______________/_______________________

(Подпись) (ФИО)

______________

(Дата)