Приложение N 9. Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом (Форма)

Угловой штамп

военно-медицинской организации

(военно-врачебной комиссии)

СПРАВКА

о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного

застрахованным лицом

N _______ "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в период прохождения военной службы _______________________________________

(по призыву/контракту/мобилизации)

(военных сборов) в войсковой части _________________________, относящейся к

Министерству обороны Российской Федерации, "__" ___________ 20__ г. получил

_______________________________________ увечье (ранение, травму, контузию),

(тяжелое или легкое)

___________________________________________________________________________

(окончательный диагноз в соответствии с заключением

__________________________________________________________________________,

(справкой) военно-медицинской организации)

в связи с чем находился на лечении с "__" ____ 20__ г. по "__" ____ 20__ г.

в _________________________________________________________________________

(наименование военно-медицинской организации)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному

государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой

суммы.

Председатель военно-врачебной комиссии

_________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Секретарь военно-врачебной комиссии

_________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)