Сведения о заявителе

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Адрес проживания
Документ, удостоверяющий личность наименование документа _____________________________________________
серия			номер
кем и когда выдан
Дата и место рождения
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
Телефон
адрес электронной почты (при наличии)

Прошу осуществить компенсацию фактических расходов на проезд к месту прохождения санаторно-курортного лечения/медицинской реабилитации.

Выплату денежных средств (компенсацию) прошу осуществить (нужное отметить):

		через кредитную организацию на лицевой счет N
в
	(наименование банка, кредитной организации)
		на платежную карту N

Проездные документы прилагаю:

N п/п	Наименование проездного документа	Количество проездных документов

Прошу сообщить о принятом решении на адрес электронной почты/иным способом (указать) (в случае подачи заявления на бумажном носителе).

Предпочтительный способ информирования о принятом решении:


	(дата)		(подпись заявителя)