Постановление Правительства РФ от 28.12.2024 N 1960 "Об утверждении Правил предоставления и оплаты услуг по санаторно-курортному лечению, медицинской реабилитации лиц, указанных в части 10 статьи 7 Федерального закона "О бюджете Фонда пенсионного и...

Сведения о заявителе

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Адрес проживания

Документ, удостоверяющий личность

наименование документа _____________________________________________

серия

номер

кем и когда выдан

Дата и место рождения

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Телефон

адрес электронной почты (при наличии)

Прошу (нужное отметить):

00000001.wmz

направить на санаторно-курортное лечение

00000002.wmz

направить на медицинскую реабилитацию

(длительность санаторно-курортного лечения не более 21 дня)

Прошу сообщить о принятом решении на адрес электронной почты/иным способом (указать) (в случае подачи заявления на бумажном носителе).

Предпочтительный способ информирования о принятом решении:

(дата)

(подпись заявителя)

Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуг по санаторно-курортному лечению, медицинской реабилитации в центре реабилитации Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (форма) Приложение N 2. Заявление о компенсации расходов на проезд к месту прохождения санаторно-курортного лечения, медицинской реабилитации в центре реабилитации Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и обратно (форма)