Приложение N 4. Заявка на спортивно-функциональную классификацию спортсменов

Приложение N 4

ЗАЯВКА

на спортивно-функциональную классификацию спортсменов, принимающих участие в

(наименование соревнований)

(спортивная дисциплина, наименование субъекта Российской Федерации)

N п/п

Команда

ФИО спортсмена

Дата рождения

Диагноз

(код диагноза по МКБ) <*>

Спортивный класс

(на получение какого класса претендует спортсмен)

1

2

3

4

5

6

7

8

Контактные данные руководителя команды (ФИО, номер телефона, адрес электронный почты):

(ФИО руководителя федерации)

(печать/подпись)

--------------------------------

<*> На классификацию спортсмены должны предоставить документ, удостоверяющий личность и медицинские документы, подтверждающие диагноз спортсмена (справку от офтальмолога с указанием остроты зрения, подробным описание глазного статуса и развернутым клиническим диагнозом, периметрия (программа полного поля зрения), ОКТ макулярной зоны и/или диска зрительного нерва, электрофизиологические исследования и пр.)