Приложение N 4. СПРАВКА О СОСТОЯНИИ РАСЧЕТОВ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА С БЮДЖЕТОМ ПО ФЕДЕРАЛЬНЫМ, РЕГИОНАЛЬНЫМ И МЕСТНЫМ НАЛОГАМ (Форма N 39-1)

Форма N 39-1

СПРАВКА N ____

О СОСТОЯНИИ РАСЧЕТОВ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА С БЮДЖЕТОМ

ПО ФЕДЕРАЛЬНЫМ, РЕГИОНАЛЬНЫМ И МЕСТНЫМ НАЛОГАМ

(нужное подчеркнуть)

по состоянию на "__" ________ 200_ г.

ИНН ______________________, КПП __________________________________

Наименование организации или Ф.И.О. физического лица _____________

Адрес налогоплательщика, плательщика сборов, налогового агента

__________________________________________________________________

┌───────┬───┬─────┬─────┬─────────────┬─────┬─────────────┬─────┬─────────────┬─────┐

│Наиме- │КБК│ОКАТО│Пере-│Кроме того, │Пере-│Кроме того, │Пере-│Кроме того, │Пере-│

│нование│ │ │плата│отсрочено, │плата│отсрочено, │плата│отсрочено, │плата│

│налога │ │ │(+), │рассрочено, │(+), │рассрочено, │(+), │рассрочено, │(+), │

│(сбора)│ │ │недо-│в том числе │за- │в том числе │за- │в том числе │за- │

│ │ │ │имка │в порядке │дол- │в порядке │дол- │в порядке │дол- │

│ │ │ │(-), │реструкту- │жен- │реструкту- │жен- │реструкту- │жен- │

│ │ │ │руб- │ризации, │ность│ризации, │ность│ризации, │ность│

│ │ │ │лей │приостанов- │(-) │приостанов- │(-) │приостанов- │(-) │

│ │ │ │<*> │лено к взыс- │по │лено к взыс- │по │лено к взыс- │по │

│ │ │ │ │канию по на- │пени,│канию по пени│нало-│канию по на- │про- │

│ │ │ │ │логу │руб- │ │говым│логовым сан- │цен- │

│ │ │ │ │ │лей │ │санк-│кциям │там │

│ │ │ │ ├──────┬──────┤<*> ├──────┬──────┤циям,├──────┬──────┤за │

│ │ │ │ │сумма,│ до │ │сумма,│ до │руб- │сумма,│ до │поль-│

│ │ │ │ │рублей│(дата)│ │рублей│(дата)│лей │рублей│(дата)│зова-│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │<*> │ │ │ние │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │бюд- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │жет- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ными │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сред-│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ства-│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ми │

├───────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

├───────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────┴───┴─────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴─────┘

--------------------------------

<*> Суммы недоимки по налогам (сборам) и задолженности по пени

и штрафам показываются без учета (за минусом) сумм отсроченных,

рассроченных, в том числе в порядке реструктуризации, и

приостановленных к взысканию платежей.

Отдельной строкой указываются суммы денежных средств,

списанных банком с расчетного счета налогоплательщика, но не

зачисленных на счета по учету доходов бюджетов.

Руководитель

(заместитель руководителя) _____________ (__________)

(подпись) (Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

(наименование налогового органа) М.П. "__" _________ 200_ г.