3.2. Консервативное лечение

- Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) в течение 4 - 6 недель [2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. В качестве базисной противоязвенной терапии в настоящее время могут рассматриваться только антациды, блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов (H₂-блокаторы) и ИПН. В 1990 г. W. Burget и соавт. [35] опубликовали данные мета-анализа 300 работ, на основании которого пришли к заключению, что язвы желудка и ДПК рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать pH внутрижелудочного содержимого > 3 около 18 часов ("правило Бурже" (Burget). Согласно одному из последних мета-анализов, H₂-блокаторы и ИПН достоверно эффективнее плацебо в отношении достижения рубцевания язвенного дефекта (ОШ = 3,49, 95% ДИ: 3,28 - 3,72; p < 0,0001) и снижения риска повторного кровотечения при осложненном течении заболевания (ОШ = 0,68, 95% ДИ: 0,60 - 0,78; p < 0,0001) [36].

Лишь препараты группы ИПН могут выполнить после их приема условия необходимой продолжительности повышения pH в желудке, требующейся для заживления гастродуоденальных язв. В настоящее время ИПН являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Многочисленные рандомизированные сравнительные исследования (включая мета-аналитические) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПН по сравнению с H₂-блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв [37, 38]. Недавний мета-анализ продемонстрировал, что ИПН практически в 1,5 раза эффективнее H₂-блокаторов в отношении эпителизации язвенного дефекта (ОШ = 5,22, 95% ДИ: 4,00 - 6,80 против ОШ = 3,80, 95% ДИ: 3,44 - 4,20; p < 0,0001) [36].

В настоящее время существует протокол фармакотерапии ЯБ, который предусматривает назначение выбранного препарата в определенной суточной дозе: омепразола** - в дозе 20 мг, лансопразола - в дозе 30 мг, пантопразола - в дозе 40 мг, рабепразола - в дозе 20 мг, эзомепразола** - в дозе 20 мг. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2 - 4 недели. Базисная антисекреторная терапия с применением ИПН служит основным методом лечения идиопатических гастродуоденальных язв.

При применении ИПН, метаболизирующихся системой цитохрома P450, могут остро вставать вопросы конкурентного лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых также осуществляется с помощью указанной системы. Среди всех ИПН самое низкое сродство к системе цитохрома P450 проявляют пантопразол и рабепразол, основной метаболизм которых осуществляется без участия данной ферментной системы.

- При неэффективности ИПН или наличии противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется назначение в течение 4 - 6 недель блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (ранитидин**, фамотидин**) подавляют секрецию соляной кислоты за счет вытеснения гистамина из связи с H₂-рецепторами париетальных клеток. Эти препараты поддерживают показатели внутрижелудочного pH > 3 на протяжении суток в течение 8 - 10 часов. Многочисленные проведенные исследования показали, что применение H₂-блокаторов в течение 4 - 6 недель приводит к рубцеванию язвенного дефекта у 70 - 80% пациентов с дуоденальными язвами и у 55 - 60% пациентов с язвами желудка [2]. Последний мета-анализ продемонстрировал, что H₂-блокаторы значительнее эффективнее плацебо в достижении рубцевания язвенного дефекта (ОШ = 3,80, 95% ДИ: 3,44 - 4,20; p <0,0001) [36]. Тем не менее, после того как в клинической практике в качестве базисной антисекреторной терапии стали широко применяться ИПН, H₂-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, при невозможности применения ИПН или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия.

- Пациентам с обострением ЯБ с целью ускорения сроков заживления язв и улучшения качества образующегося рубца рекомендуется применение ребамипида [39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Ребамипид оказывает как гастро-, так и энтеропротективный эффек. В основе механизмов действия препарата лежит индукция синтеза простагландинов E2 и I2 в слизистой оболочке желудка и кишечника, что приводит к активации ее защитных свойств. В результате улучшается кровоток в стенке желудка и кишечника, усиливается пролиферация эпителиальных клеток, нормализуется проницаемость слизистой оболочки, происходит поглощение кислородных радикалов, повышается секреция желудочной слизи, реализуется противовоспалительное действие. Проведенные исследования продемонстрировали более высокую эффективность ребамипида в заживлении язв желудка по сравнению с плацебо и сходную эффективность ребамипида и омепразола** [39, 40].

- Всем пациентам с обострением ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori с целью заживления язвы рекомендуется проведение эрадикационной терапии [41].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. По данным мета-анализа, эффективность эрадикационной терапии H. pylori в достижении заживления язвы превосходила таковую при применении антисекреторных препаратов (34 исследования; относительный риск (ОР) персистирования язвы 0,66 (доверительный интервал 95% (ДИ) 0,58 - 0,76)) [41].

- Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии [42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. В мета-анализе, обобщившем результаты 5 рандомизированных контролируемых исследований в популяции пациентов с язвенной болезнью, осложненной перфорацией, было продемонстрировано, что эрадикационная терапия значительно снижает риск рецидива заболевания в течение года после ушивания дефекта (ОР = 1,49; 95% ДИ: 1,10 - 2,03) [42]. По данным Кохрейновского мета-анализа, эрадикационная терапия H. pylori у пациентов с ЯБ по сравнению с отсутствием такого лечения существенно снижала частоту рецидивов дуоденальной язвы (27 исследований; ОР = 0,20, 95% ДИ: 0,15 - 0,26) и рецидивов язвы желудка (12 исследований; ОР = 0,31, 95% ДИ: 0,22 - 0,45) [41].

- Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori в качестве эрадикационной терапии первой линии, обеспечивающий высокий процент эрадикации инфекции, рекомендуется назначить по выбору:

- стандартную тройную терапию, включающую ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин** (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин** (1000 мг 2 раза в сутки), усиленную висмута трикалия дицитратом** (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) на 14 дней [44, 45].

или

- классическую четырехкомпонентную терапию с висмута трикалия дицитратом** (120 мг 4 раза в сутки) в сочетании с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), #тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом** (500 мг 3 раза в сутки) на 10 или 14 дней [46, 47, 48, 49].

или

- квадротерапию без препаратов висмута (A02BX Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ), которая включает стандартную тройную терапию (ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки), амоксициллин** (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки), кларитромицин** (500 мг 2 раза в сутки), усиленную метронидазолом** (500 мг 3 раза в сутки) на 14 дней [48].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Эмпирический выбор схемы эрадикационной терапии первой линии без определения чувствительности H. pylori к антибактериальным препаратам системного действия опирается на терапию с максимальной доказанной эффективностью. Добавление висмута трикалия дицитрата** к стандартной тройной терапии убедительно увеличивает частоту эрадикации инфекции H. pylori выше 90% по данным "Европейского регистра лечения H. pylori" [45]. Согласно мета-анализу S.W.Ko et al., усиление препаратом висмута стандартной тройной терапии увеличивает ее эффективность с ОШ = 2,81 (95% ДИ 2,03 - 3,89), в том числе при доказанной резистентности H. pylori к кларитромицину** [44]. Классическая четырехкомпонентная терапия на основе висмута трикалия дицитрата** продолжает демонстрировать эффективность эрадикации более 90% и по данным европейского регистра [46], и по данным мета-анализов [47, 48]. Квадротерапия без препаратов висмута (A02BX Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ) или сочетанная (concomitant) терапия, включающая ИПН и комбинацию амоксициллина**, кларитромицина** и метронидазола**, по данным мета-анализа, не уступает в эффективности классической квадротерапии [48]. По сути, сочетанная терапия является стандартной тройной схемой, усиленной метронидазолом**.

- Пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori в качестве эрадикационной терапии первой линии рекомендуется назначение на 14 дней стандартной тройной терапии в регионах, где подтверждена ее эффективность [46, 48, 50].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Согласно данным европейского регистра стандартная тройная терапия, проводимая в течение 7 дней, приводит к успешной эрадикации в 82,7% случаев; в течение 10 дней - в 84,2%; 14 дней - в 86.2% [46]. Кохрейновский мета-анализ 45 рандомизированных контролируемых исследований в параллельных группах показывает повышение процента эрадикации H. pylori в результате тройной терапии при удлинении продолжительности лечения с 7 до 14 дней (72,9% против 81,9%), а ОР персистенции. H. pylori составляет 0,66 (95% ДИ: 0,60 - 0,74), ЧБНЛ - 11 (95% ДИ: 9 - 14). Значимый эффект наблюдали при сочетании ИПН с кларитромицином** и амоксициллином** (34 исследования (ОР = 0,65, 95% ДИ: 0,57 - 0,75; ЧБНЛ 12, 95% ДИ: 9 - 16). Значимое повышение эффективности эрадикации H. pylori происходит при увеличении продолжительности тройной терапии с 7 до 10 дней (24 исследования, 75,7% против 79,9%; ОР = 0,80, 95% ДИ: 0,72 - 0,89; ЧБНЛ 21, 95% ДИ: 15 - 38) и с 10 до 14 дней (12 исследований, 78,5% против 84,4%; ОР = 0,72, 95% ДИ: 0,58 - 0,90; ЧБНЛ 17, 95% ДИ: 11 - 46); особенно в случаях сочетания ИПН с кларитромицином** и амоксициллином** при увеличении продолжительности с 7 до 10 дней (17 исследований, ОР = 0,80, 95% ДИ: 0,70 - 0,91) и с 10 до 14 дней (10 исследований, ОР = 0,69, 95% ДИ: 0,52 - 0,91) [50].

- Пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori при проведении эрадикационной терапии первой линии для повышения ее эффективности рекомендуется назначение удвоенной дозы ингибитора протонного насоса [51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Мета-анализ продемонстрировал увеличение процента эрадикации H. pylori при назначении высокой дозы ИПН [51]. Вместе с тем, попытка показать с помощью мета-анализа увеличение эффективности лечения при повышении дозы препарата для более современных ИПН (рабепразола и эзомепразол**) не получила подтверждения, возможно, вследствие включения исследований с низкой суточной дозой рабепразола (20 мг в сутки), принятой в некоторых азиатских странах, или эффективности этих ИПН при эрадикации H. pylori (85,3% успешной терапии с "высокими" дозами и 84,2% с "обычными" дозами ИПН, ОШ = 1,09 (95% ДИ: 0,86 - 1,37), p = 0,47) [52]. Мета-анализ 16 рандомизированных контролируемых исследований (n = 3680) продемонстрировал снижение эффективности тройной терапии с омепразолом** и лансопразолом в стандартных дозах у быстрых метаболизаторов ИПН. При этом эффективность тройной терапии с рабепразолом и эзомепразолом** в стандартных дозах не зависела от генетического полиморфизма CYP2C19 и не снижалась у быстрых метаболизаторов ИПН [53].

- Пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori при проведении эрадикационной терапии для повышения ее эффективности рекомендуется назначение калий-конкурентного ингибитора протонной помпы [54, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Мета-анализ продемонстрировал увеличение процента эрадикации H. pylori при назначении тройной терапии с вонопразаном по сравнению с классическими ИПН [54]. Мета-анализ, проведенный S. Shinozaki et al. [55] при сравнении эффективности различных схем эрадикационной терапии второй линии также показал преимущество вонопразана.

- Пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori после неудачи стандартной тройной терапии, стандартной тройной терапии, усиленной висмута трикалия дицитратом**, сочетанной терапии рекомендуется в качестве терапии второй линии классическая четырехкомпонентная терапия с висмута трикалия дицитрата** [56, 57].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Систематический обзор с сетевым мета-анализом продемонстрировал высокую эффективность квадротерапии с препаратом висмута трикалия дицитратом** в качестве терапии второй линии [56]. Согласно мета-анализу, проведенному Z. Han et al. [57], висмутсодержащие схемы повышают процент эрадикации при наличии резистентности к кларитромицину** на 40%, к метронидазолу** - на 26%, при двойной резистентности - на 59%, что делает их выбор в качестве терапии второй линии оправданным.

- Пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori после неудачи классической четырехкомпонентной терапии с висмута трикалия дицитратом** в качестве терапии второй линии рекомендуется тройная схема лечения с левофлоксацином** или квадротерапия с левофлоксацином** (ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки, левофлоксацин** 500 мг 2 раза в сутки внутрь и амоксициллин** 1000 мг 2 раза в сутки внутрь) или квадротерапия с левофлоксацином** (ИПН в стандартнои дозе 2 раза в сутки, левофлоксацин** 500 мг 2 раза в сутки внутрь и амоксициллин** 1000 мг 2 раза в сутки внутрь, висмута трикалия дицитратом** 120 мг 4 раза в день) на 14 дней [58, 59, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий. Эффективность тройной терапия с левофлоксацином** (ИПН, левофлоксацин** и амоксициллин**) или квадротерапии с левофлоксацином** (ИПН, левофлоксацин**, амоксициллин**, висмута трикалий дицитрат** после неудачи предшествующих курсов эрадикационной терапии отмечена в контролируемых исследованиях и систематических обзорах [58, 59].

- Пациентам с ЯБ, инфицированным H. pylori, с целью повышения эффективности эрадикационной терапии рекомендуется добавление в схемы эрадикации ребамипида [39, 40, 60, 62].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Два проведенных мета-анализа, включавших 6 и 11 рандомизированных контролируемых исследований, подтвердили повышение частоты эрадикации при включении в ее схемы ребамипида [49, 60, 62].

- Пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori при назначении эрадикационной терапии рекомендуется обеспечить приверженность к назначенному лечению (комплаенс) [63, 64].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Комплаенс следует рассматривать как ключевой фактор успеха эрадикационной терапии H. pylori. В контролируемом исследовании было показано, что при приеме более 60% назначенных препаратов эрадикация инфекции составила 96%, при приеме менее 60% (низкий комплаенс) - 69% [63]. В широкомасштабном рандомизированном контролируемом исследовании процент эрадикации снизился при низком комплаенсе (принято менее 80% назначенных препаратов) на 34%, причем у некомплаентных пациентов персистенция H. pylori наблюдалась в 59% случаев [64]. В рекомендациях Всемирной организации гастроэнтерологов, касающихся эрадикации инфекции H. pylori представлены меры по повышению приверженности пациентов эрадикационной терапии, обеспечивающие хороший результат лечения. Пациентов следует обязательно информировать о том, что успешная эрадикация зависит от соблюдения режима лечения. Следует уделить время тому, чтобы проконсультировать пациента, объяснить, как проводить комплексную лекарственную терапию и оценить возможные побочные эффекты антибиотикотерапии. Нужно специально подчеркнуть необходимость завершения лечения. Подчеркивается, что письменная или графическая информация о порядке проведения комплексной эрадикационой терапии может способствовать высокому компаенсу. Для лечения язвенной болезни в РФ зарегистрирован комбинированный препарат, который содержит набор капсул и таблеток для стандартной тройной терапии: каждый стрип, включающий 2 капсулы омепразола** по 20 мг, 2 таблетки кларитромицина** по 500 мг, 4 капсулы амоксициллина** по 500 мг, рассчитан на 1 один день с четким указанием утреннего и вечернего приема. Готовый набор лекарственных средств для эрадикационной терапии обеспечивает правильность дозы и стабильность частоты приема и повышает комплаенс пациента, что, как показало отечественное исследование, позволяет достичь частоты эрадикации инфекции H. pylori при язвенной болезни свыше 90% [65].

- Пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori при проведении эрадикационной терапии рекомендуется назначение штаммоспецифических пробиотиков (A07FA: противодиарейные микроорганизмы; A07FA02: Сахаромицеты Буларди; а также содержащих их биологически активные добавки (БАД) к пище и функциональные пищевые продукты), доказавших свою эффективность в отношении снижения частоты нежелательных явлений, в том числе антибиотикоассоциированной диареи [66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Конкретные штаммы одноштаммовых или мультиштаммовых пробиотиков (здесь и далее - A07FA: противодиарейные микроорганизмы; A07FA02: Сахаромицеты Буларди; а также содержащих их биологически активные добавки к пище и функциональные пищевые продукты) имеют доказанную эффективность при эрадикационной терапии H. pylori [66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73]. Предполагается, что благодаря назначению пробиотиков при антигеликобактерном лечении снижается частота нежелательных явлений, что приводит к повышению эффективности эрадикации [29].

В недавнем систематическом обзоре с применением мета-анализа, обобщившем результаты 42 РКИ, было показано, что риск развития антибиотик-ассоциированной диареи у принимающих пробиотики пациентов оказался достоверно ниже по сравнению с пациентами, которые не принимали таковые (ОР = 0.35; 95% ДИ: 0.27 - 0.47, p < 0.00001) или во время антибактериального лечения получали плацебо (ОР = 0.69; 95% ДИ: 0.60 - 0.80, p < 0.00001). В обзоре также представлены данные мета-анализа 7 РКИ, посвященных применению пробиотиков совместно с антибактериальными препаратами системного действия исключительно при проведении эрадикации H. pylori, при этом отмечалось достоверное снижение риска развития антибиотик-ассоциированной диареи у таких пациентов на 45% (ОР = 0,55; 95% ДИ: 0,41 - 0,73, p <0,0001) [74].

Согласно данным Кохрейновского обзора с мета-анализом 31 РКИ, прием пробиотиков также снижает риск развития C. difficile-ассоциированной диареи на 60% (ОР = 0,40; 95% ДИ: 0,30 - 0,52) по сравнению с плацебо или при отсутствии пробиотической поддержки [75, 76].

В недавнем контролируемом исследовании было продемонстрировано, что включение в трехкомпонентную схему эрадикации Сахаромицетов Буларди (Saccharomyces boulardii (S. boulardii) CNCM I-745) перорально на весь период лечения достоверно снижало число побочных эффектов на фоне проводимой терапии, по сравнению с группой контроля (5.3 3.0 против 9.0 3.1, P = 0.028) [74]. Эффективность Сахаромицетов Буларди (Saccharomyces boulardii CNCM I-745), как в улучшении переносимости, так и в повышении частоты эрадикации H. pylori была продемонстрирована в недавнем контролируемом исследовании. Эффективность эрадикации H. pylori в группе пациентов, принимавших Сахаромицетов Буларди (Saccharomyces boulardii CNCM I-745) перорально в дозе 500 мг в день, достоверно превосходила таковую у испытуемых группы контроля (86.0% и 74.7% соответственно; p = 0.02). По сравнению с контрольной группой, у пациентов основной группы достоверно реже наблюдались нежелательные побочные эффекты эрадикации (17.0% против 55.7%; p <0.001), в том числе и развитие антибиотик-ассоциированной диареи (2.0% против 46.4%; P = 0.02), а также отмечалась более высокая приверженность к лечению (95,0% испытуемых экспериментальной группы закончили полный курс терапии в отличии от 91,2% группы контроля, р <0.001) [77] Мета-анализ 18 исследований (n = 3592) показал, что при добавлении Сахаромицетов Буларди (Saccharomyces boulardii CNCM I-745) к эрадикационной терапии риск общего числа нежелательных явлений был на 53% ниже (ОР = 0,47, 95% ДИ: 0,36 - 0,61), частота развития диареи - на 67% ниже (ОР = 0,37, 95% ДИ: 0,23 - 0,57), а достижение успешной эрадикации - выше (ОР = 1,09, 95% ДИ: 1,05 - 1,13) [67]. По результатам проведенного метаанализа также отмечается эффективность некоторых содержащих Lactobacillus acidophilus LA-5 и Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 пробиотиков в составе функциональных пищевых продуктов в снижении общего числа нежелательных явлений (ОР 0,31, 95% ДИ 0,20 - 0,47), профилактики антибиотик-ассоциированной диареи (ОР 0,38, 95% ДИ 0,20 - 0,72) и улучшении исходов эрадикации H. pylori (ОР 1,16, 95% ДИ 1,05 - 1,28) [68].

- Пациентам с ЯБ и положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori при проведении эрадикационной терапии рекомендуется назначение доказавших свою эффективность метабиотиков (постбиотиков) в виде БАД к пище для повышения эффективности и переносимости лечения [78, 79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. К метабиотикам (постбиотикам) относятся нежизнеспособные бактерии или их компоненты, а также продукты микробного метаболизма, которые обладают активностью в отношении организма человека [78, 79]. Эффективность метабиотиков в эрадикации инфекции H. pylori была продемонстрирована в многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании с участием 90 взрослых пациентов с гастритом и язвенной болезнью желудка. Было показано достоверное улучшение исходов стандартной тройной эрадикационной терапии при включении в схему лечения метабиотика, содержащего инактивированные Lactobacillus reuteri DSM 17648 в дозе 1 x 10¹⁰ КОЕ 2 раза в день (p = 0,024). Согласно результатам ¹³C-уреазного дыхательного теста на Helicobacter pylori, успешная эрадикация была достигнута у 86,7% больных, принимающих метабиотик, и у 667% пациентов группы контроля, которым проводилось лечение только компонентами тройной схемы терапии. У пациентов, получавших метабиотик, реже наблюдались такие побочные эффекты лечения, как тошнота (60% против 86,7%, p = 0,033), диарея (36,6% против 50,0%, p = 0,35), запор (20,0% против 33,3%, p = 0,026), и нарушение вкуса (43,3% против 60,0%, p = 0,047), однако чаще отмечалось вздутие живота (40,0% против 13,3%, p < 0,001) [80].

- Всем пациентам с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуется незамедлительно начать интенсивную терапию на догоспитальном этапе и/или при поступлении в стационар [6, 20, 22, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем пациентам с клиникой язвенного гастродуоденального кровотечения рекомендуется парентеральное введение ингибиторов протонного насоса (A02BC) при поступлении в стационар [13, 19, 23, 81, 102].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Назначение ИПН на догоспитальном этапе и до выполнения первичной ЭГДС уменьшает потребность в проведении эндоскопического гемостаза, но не должно приводить к задержке эндоскопии.

- Рекомендуется стратификация пациентов с подозрением на кровотечение на этапе поступления в стационар по степени тяжести и вероятности летального исхода для решения вопроса о госпитализации/переводе пациентов с тяжелым кровотечением в ОРИТ [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. С целью стратификации больных с ЯГДК по степени тяжести кровопотери и вероятности летального исхода могут быть использованы шкалы Glasgow-Blatchford [16, 20] (Приложение Г4); AIMС65 (Приложение Г3), Шоковый индекс (> 0,8) [20] (приложение Г7), шкала ACS (приложение Г2).