Заключение клинической оценки качества протезирования

Дата исследования: ________________________________________________________

Учреждение ________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида _____________________________

___________________________________________________________________________

Пол __________ Возраст __________ Вес __________ Рост __________

Диагноз (основной) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

диагноз сопутствующий _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Уровень ампутации __________ Длина культи _________________________________

Длина сегментов контралатеральной конечности ______________________________

Расстояние тубер-пол ______________________________________________________

Форма культи: умеренно коническая, коническая, цилиндрическая,

булавовидная, иное ________________________________________________________

Функциональное состояние культи ___________________________________________

Причина ампутации: травма, сосудистая патология, диабет, онкология, иное

___________________________________________________________________________

Наличие контрактур, их вид ________________________________________________

Сведения о комплектующих модулей протеза, на котором оценивается качество

передвижения пациента:

вид культеприемной гильзы _____________________________________________

модуль коленного/тазобедренного шарнира _______________________________

модуль стопы __________________________________________________________

сроки получения протеза (период пользования) __________________________