Приложение 1. СВОДНЫЙ ОТЧЕТ О ПОСТУПЛЕНИИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ НА СЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

СВОДНЫЙ ОТЧЕТ

О ПОСТУПЛЕНИИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ НА СЧЕТ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

┌────────────┬───────┐

ЗА │ │ │

└────────────┴───────┘

месяц год

┌───────────┐

Код по ОКАТО │ │

└───────────┘

┌────────────────────────────┬─────────┐ ┌─────────────────────┐

│ Представляют │Сроки │ │ Форма N ОСР │

│ │представ-│ └─────────────────────┘

│ │ления │

├────────────────────────────┼─────────┤ Утверждена

│ Территориальные фонды │Ежемесяч-│ Приказом ФОМС

│ обязательного медицинского │но до 10-│ от 17.06.2002 N 29

│ страхования в электронном │го числа │

│ виде и почтой Федеральному │месяца, │ ┌─────────────────────┐

│ фонду обязательного │следующе-│ │ Месячная │

│ медицинского страхования │го за от-│ └─────────────────────┘

│ │четным │

└────────────────────────────┴─────────┘

__________________________________________________________________

(наименование субъекта РФ)

┌───┬──────┬────┬────────┬───────┬───────┬──────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────┐

│ N │Наиме-│ИНН │Сумма │Сумма │Факти- │N сог-│Срок │Сумма за- │Сумма за- │Сумма пога-│Отмет-│

│п/п│нова- │ │страхо- │страхо-│чески │лаше- │дейст-│долженности│долженнос- │шенной за- │ка об │

│ │ние │ │вых │вых │посту- │ния │вия │по заклю- │ти, подле- │долженности│испол-│

│ │пла- │ │взносов,│взно- │пило │ │согла-│ченному │жащая упла-│за отчетный│нении │

│ │тель- │ │утверж- │сов, │страхо-│ │шения │соглашению │те за от- │месяц │согла-│

│ │щика │ │денная │подле- │вых │ │ │ │четный ме- │ │шения │

│ │ │ │по бюд- │жащая │взносов│ │ │ │сяц соглас-│ │либо │

│ │ │ │жету │уплате │за от- │ │ │ │но графику │ │рас- │

│ │ │ │платель-│за от- │четный │ │ ├──────┬────┼──────┬────┼──────┬────┤торже-│

│ │ │ │щика на │четный │месяц │ │ │стра- │пени│стра- │пени│стра- │пени│нии │

│ │ │ │текущий │месяц │ │ │ │ховые │ │ховые │ │ховые │ │ │

│ │ │ │год │ │ │ │ │взносы│ │взносы│ │взносы│ │ │

├───┼──────┼────┼────────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼────┼──────┼────┼──────┼────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │

├───┼──────┼────┼────────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼────┼──────┼────┼──────┼────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┼────┼────────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼────┼──────┼────┼──────┼────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────┴────┴────────┴───────┴───────┴──────┴──────┴──────┴────┴──────┴────┴──────┴────┴──────┘

"__"__________ 2002 г.

Исполнительный директор _________

Главный бухгалтер _______________

М.П.

Исполнитель

Телефон