Заявление о предоставлении социальных услуг (форма)

________________________________

(наименование органа

(уполномоченной организации,

поставщика социальных услуг),

________________________________

в который предоставляется

заявление)

от ____________________________,

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) гражданина)

_______________, ______________,

(дата рождения (СНИЛС

гражданина) гражданина)

_______________________________,

(реквизиты документа,

удостоверяющего личность)

________________________________

(гражданство, сведения о месте

проживания (пребывания)

_______________________________,

на территории Российской

Федерации)

_______________________________,

(контактный телефон, e-mail

(при наличии))

от <1> _________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) представителя,

наименование государственного

органа, органа местного

самоуправления, общественного

объединения, представляющих

интересы гражданина

________________________________

реквизиты документа,

подтверждающего полномочия

________________________________

представителя, реквизиты

документа, подтверждающего

________________________________

личность представителя, адрес

места жительства, адрес

нахождения государственного

органа, органа местного

самоуправления, общественного

объединения)

о предоставлении социальных услуг

Прошу признать ________________________________________________________

(указывается заявитель либо гражданин, в отношении

которого подается заявление)

нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных

услуг: ___________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)

социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________

(указываются желаемые социальные услуги

__________________________________________________________________________.

и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим

обстоятельствам: <2> ______________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают

или могут ухудшить условия

__________________________________________________________________________.

жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.

(указываются условия проживания

и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг <3>: _______________________________

__________________________________________________________________________.

Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить

__________________________________________________________________________.

(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах

гражданина)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4>

для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.

(согласен/не согласен)

_________________ (__________________) "__" ___________________ г.

(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления