Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

Заявка

На участие в _____________________________ по тяжелой атлетике

(наименование соревнований)

от ___________________________________________________________

(субъект РФ)

N п/п

Фамилия спортсмена

Имя спортсмена

Отчество спортсмена

Дата рождения (число, месяц, год)

Спортивный разряд, звание

Субъект РФ, город

Спортивная организация

Весовая категория

Заявленный результат в сумме двоеборья

Ф.И.О.

тренера (полностью)

Виза врача и печать

Врач ФСД _________ (__________)

Подпись

Руководитель региональной федерации тяжелой атлетики _________ (__________)

Подпись

Руководитель органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области физической культуры

и спорта _________ (__________)

Подпись

М.П. "__" __________ 202 г