Приложение N 2. Именная заявка

Именная заявка

на участие в соревнованиях ______________________________________

(наименование соревнований)

Субъект Российской Федерации __________________________________

Город ______________________________________________________

Законный представитель ________________________________________

(ФИО)

Паспорт: серия _________ N ________________

выдан _____________________________________

_______________________________________________________

к.п. ____________________

Проживающий по адресу

_______________________________________________________

____________________________________________________________

Участник соревнования _________________________________________

(ФИО)

Свидетельство о рождении или паспорт РФ

_____________________________________________________________

Я ______________________________________________________________

(ФИО законного представителя)

подтверждаю что _________________________________________________

(ФИО Участника)

имеет необходимую для соревнований подготовку и умеет плавать.

Я ______________________________________________________________

(ФИО законного представителя)

даю свое согласие на участие ________________________________________

(ФИО Участника)

в Первенстве России по серфингу.

Подпись законного представителя участника соревнования

______________ (подпись) ________________ (ФИО)

Руководитель региональной спортивной федерации (при ее наличии)

______________ (подпись) ________________ (ФИО)

Представителей в составе _______ человек к соревнованиям допускаю.

Врач ______________ (подпись) ________________ (ФИО)

Печать медицинского учреждения

Руководитель органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта

______________ (подпись) ________________ (ФИО)

Печать