Приложение N 1. Заявление об утрате паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, либо паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащего электронный носитель информации (Рекомендуемый образец)

В ________________________________________

(наименование дипломатического

представительства или консульского

учреждения Российской Федерации)

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя, дата и место рождения)

__________________________________________

(адрес, номер телефона и (или) адрес

электронной почты (при наличии)

__________________________________________

Заявление

об утрате паспорта гражданина Российской Федерации,

удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации

за пределами территории Российской Федерации, либо паспорта

гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность

гражданина Российской Федерации за пределами территории

Российской Федерации, содержащего электронный

носитель информации <1>

Настоящим заявляю об утрате паспорта серии ___________ N _____________,

выданного _________________________________________________________________

(известные заявителю данные паспорта: дата выдачи,

орган, выдавший документ)

__________________________________________________________________________,

оформленного на имя _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________________.

дата и место рождения)

Указанный паспорт был утрачен при следующих обстоятельствах ___________

___________________________________________________________________________

(дата, место и обстоятельства, при которых был утрачен паспорт)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата _____________ ______________________

(подпись)