Форма 0521347 с. 3

┌───────────────┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┐

│ Наименование │ Ритуальные услуги │ Сумма выплаченной компенсации в │Сумма вып- │Возвращено│

│ страховой │ │ размере остатка вкладов (взносов) │лаченной │средств в │

│ организации │ ├─────────────────┬─────────────────────┤предвари- │200_ году,│

│ │ │ категории │ категории │тельной │использо- │

│ │ │ страхователей │наследников 1 очереди│компенсации│ванных по │

│ ├─────────────┬───────────┬───────────┼────────┬────────┼──────────┬──────────┤(компенса- │нецелевому│

│ │в случае │в случае │в случае │по 1934 │инвалиды│ по 1934 │инвалиды │ции) в 200_│назначению│

│ │смерти в │смерти в │смерти в │год рож-│1 группы│ год │1 группы │году всего │ │

│ │1998 - 2000 │2001 - 2004│1998 - 2000│дения │ │ рождения │ │ │ │

│ │годах вла- │годах вла- │годах вла- │включи- │ │ │ │ │ │

│ │дельца вкла- │дельца │дельца │тельно │ │ │ │ │ │

│ │дов (взносов)│вкладов │вкладов │ │ │ │ │ │ │

│ │застрахован- │(взносов) │(взносов), │ │ │ │ │ │ │

│ │ного по целе-│или лица, │являвшегося│ │ │ │ │ │ │

│ │вым вкладам │застрахо- │участником │ │ │ │ │ │ │

│ │(взносам) на │ванного по │ВОВ (допла-│ │ │ │ │ │ │

│ │детей (до 1 │целевым │та до 6 │ │ │ │ │ │ │

│ │тыс. руб.) │вкладам │тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │

│ │ │(взносам) │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │на детей │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │(до 6 тыс. │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │руб.) │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┤

│ 1 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │ 25 │ 26 │ 27 │ 28 │

├───────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┤

│Росгосстрах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(всего): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┤

│в том числе по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│договорам │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│жизни, заклю- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ченным на тер- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ритории Чеченс-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│кой Республики │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴──────────┴──────────┴───────────┴──────────┘

Примечание. В показатель графы 21 включается также

дополнительная сумма компенсации, выплаченная наследникам,

получившим компенсацию на оплату ритуальных услуг в случае смерти

владельца.

Генеральный директор ___________ _______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ___________ _______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)