Расписка

Повестку на имя

о явке в

суд на "__" ___________ 20 __ г.

в качестве лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, получил "__" ___________ 20__ г.

1. Лично

(подпись адресата)

2. Для передачи

(подпись получателя с указанием отношения к адресату)

Подпись получателя удостоверяю:

Лицо, осуществляющее доставку корреспонденции,

3. Повестка не вручена вследствие

Лицо, осуществляющее доставку корреспонденции,

Четвертая страница