Приложение N 3. Отчет об изготовлении лекарственных средств, содержащих наркотические средства и психотропные вещества (форма N 1-ИЛС)

┌───────────────────────────────────────────────────────┐

│ОТЧЕТ ОБ ИЗГОТОВЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, СОДЕРЖАЩИХ│

│ НАРКОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА И ПСИХОТРОПНЫЕ ВЕЩЕСТВА, │

│ ЗА _____________ 20__ Г. │

└───────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────┐

│Форма N 1-ИЛС │

└──────────────┘

┌──────────────┐

│ квартальный, │

│ годовой │

└──────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│________________________________________________________________│

│ (наименование организации, органа исполнительной власти) │

│ │

│Почтовый адрес │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Юридический адрес ______________________________________________│

│ (телефон, факс, адрес электронной почты) │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Лицензия │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код (проставляет организация, орган исполнительной власти) │

├─────────┬─────────┬───────┬──────┬─────────┬────────┬──────┬───┤

│отчитыва-│вида дея-│отрасли│терри-│министер-│органи- │формы │ │

│ющейся │тельности│ по │тории │ства (ве-│зацион- │собст-│ │

│органи- │по ОКДП │ ОКОНХ │по │домства),│но - │вен- │ │

│зации по │ │ │ОКАТО │органа │правовой│ности │ │

│ОКПО │ │ │ │управ- │формы по│по │ │

│ │ │ │ │ления по │ОКОПФ │ОКФС │ │

│ │ │ │ │ОКОГУ │ │ │ │

├─────────┼─────────┼───────┼──────┼─────────┼────────┼──────┼───┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├─────────┼─────────┼───────┼──────┼─────────┼────────┼──────┼───┤

└─────────┴─────────┴───────┴──────┴─────────┴────────┴──────┴───┘

┌─────────────┬──────┬───────┬───────────────────┬───────────────┐

│Наименование │ N │Код по │Количество изготов-│Запас (остаток)│

│наркотическо-│строки│отрас- │ленных лекарствен- │изготовленных │

│го средства и│ │левому │ных средств в пере-│лекарственных │

│психотропного│ │разделу│счете на действую- │средств в пере-│

│вещества, │ │ОКП │щее наркотическое │счете на дейст-│

│используемых │ │ │средство и психо- │вующее наркоти-│

│для изготов- │ │ │тропное вещество │ческое средство│

│ления лекар- │ │ │за отчетный период │и психотропное │

│ственных │ │ │ │вещество на 31 │

│средств │ │ │ │декабря отчет- │

│ │ │ │ │ного года │

├─────────────┼──────┼───────┼───────────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├─────────────┼──────┼───────┼───────────────────┼───────────────┤

└─────────────┴──────┴───────┴───────────────────┴───────────────┘

Руководитель организации,

органа исполнительной власти ___________________ _________________

(ф.и.о.) (подпись)

Должностное лицо, ответственное

за заполнение формы _______________ _______________ ______________

(должность) (ф.и.о.) (подпись)

____________________ "__" ______________ 20__ год

(номер телефона) (дата составления документа)