Образец протокола участковой избирательной комиссии об итогах голосования, выдаваемого на печать комплексом обработки избирательных бюллетеней

Экземпляр N ___

Дополнительные выборы депутата Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации

четвертого созыва по Преображенскому одномандатному

избирательному округу N 199, город Москва

5 декабря 2004 года

ПРОТОКОЛ N 1

участковой избирательной комиссии об итогах голосования

Избирательный участок N <номер участка>

1 Число избирателей, включенных в список цифрами прописью

избирателей на момент окончания

голосования и обладающих активным

избирательным правом в одномандатном

избирательном округе

2 Число избирательных бюллетеней, цифрами прописью

полученных участковой избирательной

комиссией

3 Число избирательных бюллетеней, цифрами прописью

выданных избирателям,

проголосовавшим досрочно

4 Число избирательных бюллетеней, цифрами прописью

выданных участковой избирательной

комиссией избирателям в помещении

для голосования в день голосования

5 Число избирательных бюллетеней, цифрами прописью

выданных избирателям,

проголосовавшим вне помещения для

голосования в день голосования

6 Число погашенных избирательных цифрами прописью

бюллетеней

7 Число избирательных бюллетеней, цифрами прописью

содержащихся в переносных ящиках для

голосования

8 Число избирательных бюллетеней, цифрами прописью

содержащихся в стационарных ящиках

для голосования

9 Число недействительных избирательных цифрами прописью

бюллетеней

10 Число действительных избирательных цифрами прописью

бюллетеней

Председатель участковой

избирательной комиссии _____________________ _________________

(фамилия, инициалы) (подпись либо

причины

отсутствия,

отметка об

особом мнении)

Заместитель председателя

комиссии _____________________ _________________

Секретарь комиссии _____________________ _________________

Члены комиссии: _____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

МП Протокол подписан "__" ________ 2004 года в ___ часов ___ минут

Лист 1

11 Число открепительных удостоверений, цифрами прописью

полученных участковой избирательной

комиссией

12 Число открепительных удостоверений, цифрами прописью

выданных участковой избирательной

комиссией избирателям

на избирательном участке до дня

голосования

13 Число избирателей, проголосовавших цифрами прописью

по открепительным удостоверениям

на избирательном участке

14 Число погашенных на избирательном цифрами прописью

участке открепительных

удостоверений

15 Число открепительных удостоверений, цифрами прописью

выданных избирателям территориальной

избирательной комиссией

16 Число утраченных избирательных цифрами прописью

бюллетеней

17 Число не учтенных при получении цифрами прописью

избирательных бюллетеней

<N строки> ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО <Количество голосов> (цифрами/прописью)

<N строки> ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО <Количество голосов> (цифрами/прописью)

<N строки> ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО <Количество голосов> (цифрами/прописью)

<N строки> ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО <Количество голосов> (цифрами/прописью)

<N строки> ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО <Количество голосов> (цифрами/прописью)

<N строки> ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО <Количество голосов> (цифрами/прописью)

<N строки> ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО <Количество голосов> (цифрами/прописью)

<N строки> ПРОТИВ ВСЕХ КАНДИДАТОВ <Количество голосов> (цифрами/прописью)

Сведения о количестве поступивших в

участковую избирательную комиссию в

день голосования и до окончания

подсчета голосов избирателей жалоб

(заявлений), прилагаемых к протоколу __________ ________________

цифрами прописью

Сведения о количестве составленных

участковой избирательной комиссией

в день голосования и до окончания

подсчета голосов избирателей актов

и иных документов, прилагаемых

к протоколу __________ _________________

цифрами прописью

Председатель участковой

избирательной комиссии _____________________ _________________

(фамилия, инициалы) (подпись либо

причины

отсутствия,

отметка об

особом мнении)

Заместитель председателя

комиссии _____________________ _________________

Секретарь комиссии _____________________ _________________

Члены комиссии: _____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

_____________________ _________________

МП Протокол подписан "__" ________ 2004 года в ___ часов ___ минут

Лист 2