Приложение N 5. Акт технического состояния

Приложение N 5

к Порядку, утвержденному

Приказом ГФС России

от 11 ноября 2004 г. N 391

См. данную форму в MS-Word.

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Начальник

территориального органа

______________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

АКТ

ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

_________________________________________

"__" _________ 200_ г. г. __________

Комиссия в составе:

Председатель: __________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии: __________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

__________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

__________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Произвела осмотр:

1. Тип имущества _________________________________________________

2. Заводской номер _______________________________________________

3. Дата выпуска __________________________________________________

4. Назначенный ресурс (часов) ____________________________________

5. Назначенный срок службы (лет) _________________________________

6. Наработка с начала эксплуатации (часов) _______________________

7. Количество ремонтов ___________________________________________

8. Дата последнего ремонта _______________________________________

9. Межремонтный ресурс (часов) ___________________________________

10. Межремонтный срок службы (лет) _______________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ________________

12. Дата консервации _____________________________________________

13. Остаток назначенного ресурса (час, %) ________________________

14. Остаток назначенного срока службы (лет) ______________________

15. Остаток межремонтного ресурса (час, %) _______________________

16. Остаток межремонтного срока службы (лет) _____________________

Вывод комиссии: относится к ______ категории, технически исправна

(неисправна), подлежит высвобождению и реализации.

Председатель: __________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии: __________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

__________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

__________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Приложение N 4. Акт технического состояния автомобиля (прицепа) Приложение N 6. Сводный перечень движимого имущества ГФС России, подлежащего высвобождению