Приложение N 4. Акт технического состояния автомобиля (прицепа)

Приложение N 4

к Порядку, утвержденному

Приказом ГФС России

от 11 ноября 2004 г. N 391

См. данную форму в MS-Word.

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Начальник

территориального органа

______________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

АКТ

ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА)

"__" _________ 200_ г. г. __________

Комиссия в составе:

Председатель: __________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии: __________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

__________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

__________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Произвела осмотр автомобиля (прицепа):

1. Марка машины (прицепа) _______________________________________

2. Тип машины ____________________________________________________

3. Шасси N _______________________________________________________

4. Двигатель N ___________________________________________________

5. Кузов N _______________________________________________________

6. Идентификационный N (VIN) _____________________________________

7. Цвет __________________________________________________________

8. Год выпуска ___________________________________________________

9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) _________________

10. Дата проведения капитального ремонта _________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ________________

12. Время нахождения на хранении (лет) ___________________________

13. Наличие инструмента (%) ______________________________________

14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) _________________

15. Остаточный ресурс автошин (%) ________________________________

16. Общий износ машины (прицепа) (%) _____________________________

Вывод комиссии: относится к _______________ категории, технически

исправна (неисправна), подлежит высвобождению и реализации.

Председатель: __________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии: __________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

__________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

__________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Приложение N 3. Перечень движимого имущества ГФС России, подлежащего высвобождению Приложение N 5. Акт технического состояния