Оборотная сторона

С условиями подпрограммы "Государственные жилищные

сертификаты" ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять. Достоверность

сведений, содержащихся в сертификате, проверил(а), сертификат

получил(а):

________________________ ______________ __________________

(подпись владельца (Ф.И.О.) (дата)

сертификата или

уполномоченного им лица)

Номер и дата доверенности на получение сертификата, кем и когда

удостоверена _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Орган, выдавший сертификат на руки _______________________________

Сертификат выдал, документы, послужившие основанием для выдачи

сертификата, и достоверность сведений, содержащихся в сертификате,

проверил:

______________________________________ __________________

(подпись лица, выдавшего сертификат) (Ф.И.О.)

М.П.

------------------------- линия отреза -------------------------

С условиями подпрограммы "Государственные жилищные

сертификаты" и сведениями, содержащимися в сертификате,

ознакомлены:

┌───┬──────────┬───────────┬──────┬─────────────────┬────────────┐

│ N │Родствен- │ Фамилия и │Год │ Серия и номер │ Подпись │

│п/п│ные отно- │ инициалы │рожде-│ паспорта, кем и │ членов │

│ │шения к │ │ния │ когда выдан │ семьи │

│ │владельцу │ │ │ │ владельца │

│ │сертифика-│ │ │ │сертификата │

│ │та │ │ │ │ │

├───┼──────────┼───────────┼──────┼─────────────────┼────────────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼───────────┼──────┼─────────────────┼────────────┤

│ 2 │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼───────────┼──────┼─────────────────┼────────────┤

│ 3 │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼───────────┼──────┼─────────────────┼────────────┤

│ 4 │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼───────────┼──────┼─────────────────┼────────────┤

│ 5 │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼───────────┼──────┼─────────────────┼────────────┤

│ 6 │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼───────────┼──────┼─────────────────┼────────────┤

│ 7 │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼───────────┼──────┼─────────────────┼────────────┤

│ 8 │ │ │ │ │ │

└───┴──────────┴───────────┴──────┴─────────────────┴────────────┘

Достоверность сведений, содержащихся в сертификате,

проверил(а), сертификат получил(а):

________________________ ______________ __________________

(подпись владельца (Ф.И.О.) (дата)

сертификата или

уполномоченного им лица)

Номер и дата доверенности на получение сертификата, кем и когда

удостоверена _____________________________________________________

Орган, выдавший сертификат на руки _______________________________

Сертификат выдал, документы, послужившие основанием для выдачи

сертификата, и достоверность сведений, содержащихся в сертификате,

проверил:

______________________________________ __________________

(подпись лица, выдавшего сертификат) (Ф.И.О.)

Учетное дело номер ____________________

М.П.