Приложение N 4. Журнал учета заявлений и решений территориального органа пенсионного фонда Российской Федерации о назначении и доставке ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 4

к Порядку осуществления

ежемесячной денежной выплаты

отдельным категориям граждан

в Российской Федерации,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 30 ноября 2004 г. N 294

См. данную форму в MS-Word.

ЖУРНАЛ

УЧЕТА ЗАЯВЛЕНИЙ И РЕШЕНИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА

ПЕНСИОННОГО ФОНДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О НАЗНАЧЕНИИ

И ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

┌───┬────┬──────────────────────────────┬──────┬─────────┬───────────────────────────────────┐

│ N │Дата│ Сведения о заявителе │Кате- │Дата и N │ Содержание решения │

│п/п│при-│ │гория │удостове-│ территориального органа ПФР │

│ │ема ├──────────────┬───────┬───────┤обра- │рения или├───────┬───────┬──────────┬────────┤

│ │за- │фамилия, имя, │дата │адрес │тивше-│документа│дата и │размер │срок уста-│номер │

│ │яв- │ отчество │рожде- │места │гося │о принад-│N при- │уста- │новления │выплат- │

│ │ле- │ │ния │житель-│ │лежности │нятия │новлен-│ЕДВ │ного │

│ │ния │ │ │ства, │ │к катего-│решения│ной ЕДВ├─────┬────┤дела │

│ │ │ │ │места │ │рии лиц, │о наз- │ │ с │ по │ │

│ │ │ │ │пребы- │ │имеющих │начении│ │ │ │ │

│ │ │ │ │вания, │ │право на │или ре-│ │ │ │ │

│ │ │ │ │факти- │ │ежемесяч-│шения │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ческого│ │ную де- │об от- │ │ │ │ │

│ │ │ │ │прожи- │ │нежную │казе в │ │ │ │ │

│ │ │ │ │вания │ │выплату │назна- │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │чении │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ежеме- │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │сячной │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │денеж- │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ной │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │выплаты│ │ │ │ │

├───┼────┼──────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┼───────┼───────┼─────┼────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────┴──────────────┴───────┴───────┴──────┴─────────┴───────┴───────┴─────┴────┴────────┘