Приложение N 8. Заявление о доставке ежемесячной денежной выплаты

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ

ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

От _______________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

__________________________________________________________________

фактического проживания)

┌────────────────────────┬────────────┬──────────────┬───────────┐

│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │

│удостоверяющего личность│ │ │ │

├────────────────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┤

│Номер документа │ │Дата рождения │ │

├────────────────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┤

│Кем выдан │ │Место рождения│ │

└────────────────────────┴────────────┴──────────────┴───────────┘

3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или

недееспособного лица:

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания,

фактического проживания, телефон)

┌────────────────────────┬────────────┬──────────────┬───────────┐

│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │

│удостоверяющего личность│ │ │ │

├────────────────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┤

│Номер документа │ │Дата рождения │ │

├────────────────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┤

│Кем выдан │ │Место рождения│ │

└────────────────────────┴────────────┴──────────────┴───────────┘

┌────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

│Наименование документа, │ │

│подтверждающего │ │

│полномочия законного │ │

│представителя │ │

├────────────────────────┼──────────────────┬──────────┬─────────┤

│Номер документа │ │ Дата │ │

├────────────────────────┼──────────────────┤ выдачи │ │

│Кем выдан │ │ │ │

└────────────────────────┴──────────────────┴──────────┴─────────┘

4. Прошу доставлять установленную мне ежемесячную денежную

выплату через:

4.1. организацию федеральной почтовой связи ______________________

__________________________________________________________________

4.2. кредитную организацию _______________________________________

__________________________________________________________________

4.3. территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации

__________________________________________________________________

4.4. иную организацию ____________________________________________

(в соответствующей строке указываются сведения об организации,

выбранной заявителем для доставки ежемесячной денежной выплаты:

наименование организации федеральной почтовой связи, наименование

и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета

гражданина в этой организации, полное наименование

территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации).

┌────┬─────┬──────┬────────────────────┐

│ │ │ │ │

├────┴─────┴──────┼────────────────────┤

│ Дата │ Подпись заявителя │

└─────────────────┴────────────────────┘

┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ Данные, указанные в │ Подпись специалиста │

│ заявлении, соответствуют ├──────────────────────────────────┤

│ документу, удостоверяющему │ │

│ личность │ │

└─────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

Прошу осуществлять доставку ежемесячной денежной выплаты

законному представителю, сведения о котором указаны в разделе 3

заявления.

Расписка-уведомление

Заявление гр. ____________________________________________________

┌───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│ Регистрационный │ Принял │

│ номер заявления ├───────────────────────┬────────────────────┤

│ │ Дата приема заявления │ Подпись специалиста│

├───────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │

└───────────────────┴───────────────────────┴────────────────────┘

----------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр. ____________________________________________________

┌───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│ Регистрационный │ Принял │

│ номер заявления ├───────────────────────┬────────────────────┤

│ │ Дата приема заявления │ Подпись специалиста│

├───────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │

└───────────────────┴───────────────────────┴────────────────────┘