Приложение N 6. Заявка физического лица на присоединение по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной мощностью до 15 кВт включительно (используемых для бытовых и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности)

ЗАЯВКА <1>

физического лица на присоединение по одному источнику

электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной

мощностью до 15 кВт включительно (используемых для бытовых

и иных нужд, не связанных с осуществлением

предпринимательской деятельности)

1. ___________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество)

2. Паспортные данные: серия _____________ номер _______________________

выдан (кем, когда), дата и место рождения _________________________________

__________________________________________________________________________.

3. Зарегистрирован(а) _________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(индекс, адрес)

3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для

физических лиц) __________________________________________________________.

3(2). Согласие заявителя на обработку персональных данных

в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных

данных" ________________________________________________________________.

4. Фактический адрес проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________.

(индекс, адрес)

5. В связи с __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др.

- указать нужное)

просит осуществить технологическое присоединение __________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)

расположенных ____________________________________________________________.

(место нахождения энергопринимающих устройств)

6. Максимальная мощность <2> энергопринимающих устройств

(присоединяемых и ранее присоединенных) составляет ____ кВт, при напряжении

<3> ___ кВ, в том числе:

а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств

составляет __________ кВт при напряжении <3> _____ кВ;

б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке

присоединения энергопринимающих устройств составляет ______ кВт при

напряжении <3> _____ кВ.

7. Заявляемая категория энергопринимающего устройства по надежности

электроснабжения - III (по одному источнику электроснабжения).

8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в

том числе по этапам и очередям):

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым

планируется заключение договора электроснабжения (купли-продажи

электрической энергии (мощности) ___________________.

Приложения:

(указать перечень прилагаемых документов)

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

Заявитель

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________

(выделенный оператором подвижной

радиотелефонной связи абонентский

номер и адрес электронной

почты заявителя)

____________________________________

(подпись)

" " 20 г.