Приложение N 4. Заявление

_______________________________

(должность, ф.и.о. руководителя

органа, осуществляющего

выдачу сертификата)

от гражданина(ки) ____________,

(ф.и.о.)

проживающего(ей) по адресу ____

_______________________________

(почтовый адрес

места жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне, ___________________________________________,

(ф.и.о.)

паспорт: серия _____ N ______, выданный __________________________

"__" __________ ____ г.,

удостоверение ____________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего право

гражданина на обеспечение жильем за счет средств

федерального бюджета)

серия ______ N ______, выданное __________________________________

"__" __________ ____ г.,

государственный жилищный сертификат для получения субсидии на

приобретение жилого помещения.

Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ________ N ________, выданный _____________________

"__" __________ ____ г., проживает по адресу _____________________

_________________________________________________________________,

дети: 1) _________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N _____, выданный

_______________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________;

2) _______________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N _____, выданный

_______________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________;

3) _______________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N _____, выданный

_______________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ________, выданный ______________________

"__" __________ ____ г.

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "__" ________

____ г. в _______________________________________________________.

(место постановки на учет)

Учетное дело N ______.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для

постоянного проживания на территории Российской Федерации

не имеем (имеем).

----------------

(ненужное

зачеркнуть)

Обязуюсь в течение 3 месяцев с даты перечисления банком

средств субсидии в счет оплаты приобретаемого жилого помещения

освободить вместе со всеми членами моей семьи занимаемое в

настоящее время жилое помещение и сдать (безвозмездно передать)

--------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

его в установленном порядке органу местного самоуправления

(указывается гражданами, которые берут на себя обязательства,

предусмотренные пунктом 7 Правил обеспечения жильем за счет

средств федерального бюджета нуждающихся в улучшении жилищных

условий граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном

объединении "Маяк", и приравненных к ним лиц).

Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение

жилищных условий после приобретения жилого помещения с

использованием средств субсидии, предоставляемой на основании

государственного жилищного сертификата.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ______________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями получения и использования государственного

жилищного сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

_________________________ ___________________ ____________________

(ф.и.о. заявителя) (подпись) (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ______________________________________ _______________________;

(ф.и.о.) (подпись)

2) ______________________________________ _______________________;

(ф.и.о.) (подпись)

3) ______________________________________ _______________________;

(ф.и.о.) (подпись)

4) ______________________________________ _______________________.

(ф.и.о.) (подпись)

__________________________________________________________________

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя

и членов его семьи)