Приложение 4. Заявление

В __________________________________________

(наименование органа, осуществляющ(вш)его

пенсионное обеспечение)

от ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающ(вш)его по адресу _________________

(адрес места

____________________________________________

жительства на территории

____________________________________________

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу производить выплату надбавки на нетрудоспособных

иждивенцев в связи с тем, что по месту моего жительства за

пределами Российской Федерации я не работаю.

"__" ____ 19__ г.

________________

(подпись)