Приложение 3. Заявление

В __________________________________________

(наименование органа, осуществляющ(вш)его

пенсионное обеспечение)

от ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающ(вш)его по адресу _________________

(адрес места

____________________________________________

жительства на территории

____________________________________________

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В период моего постоянного проживания за пределами Российской

Федерации ________________________________________________________

(указывается адрес места жительства за пределами

__________________________________________________________________

Российской Федерации на русском и иностранном языках)

прошу выплачивать назначенную мне пенсию на территории Российской

Федерации.

Выплату назначенной мне пенсии прошу производить _____________

__________________________________________________________________

(указывается способ выплаты и необходимые реквизиты)

Мне известно, что для продолжения выплаты пенсии в декабре

месяце каждого года в орган социальной защиты населения,

осуществляющий пенсионное обеспечение на территории Российской

Федерации, необходимо представлять свидетельство, удостоверяющее

факт нахождения в живых.

"__" ____ 19__ г.

________________

(подпись)