Приложение N 21. ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПЕРЕВОД

В/О

Москва

телефон N _________

┌───────────────────────────┐ БАНК ДЛЯ ВНЕШНЕЙ

│Разрешительная виза Вал. │ ТОРГОВЛИ СССР

│управления МВТ │

│Валютно-финансового управ- │ Заявление на перевод N ________

│ления ГКЭС______________ │ " " ___________________ 198 г.

│________________________ │

│ │

│Подпись ________________ │ по телеграфу

│ │ ────────────────

│Дата ___________________ │ Просим перевести по почте

│ │ ────────────────

│ │ воздушной почтой

└───────────────────────────┘

───────────────────────────┬──────────────────────────────────────

Сумма в валюте (цифрами и │

прописью) │

───────────────────────────┼──────────────────────────────────────

Переводополучатель (указать│

наименование и адрес фирмы)│

───────────────────────────┼──────────────────────────────────────

Страна, город │

───────────────────────────┼──────────────────────────────────────

Назначение перевода (ука- │

зать необходимые данные │

для передачи кор-ту) │

───────────────────────────┼──────────────────────────────────────

Особые условия перевода │

───────────────────────────┼──────────────────────────────────────

Наименование и номер статьи│

расхода по валют. плану │

───────────────────────────┼──────────────────────────────────────

Разрешение Валют. управ- │

ления Мин. фин. СССР │

N ____ от ________________ │

статья │

───────────────────────────┼──────────────────────────────────────

│

───────────────────────────┴──────────────────────────────────────

В покрытие стоимости перевода просим списать с нашего у Вас счета

N______ Руб.________________________

(цифрами и прописью)

Телеграфные и др. расходы просим списать с н/с. N

Руководитель

Печать учреждения Главный бухгалтер

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Заполняется банком

──────────────────────────────────────────────────────────────────