Приложение N 5. Заявление

Управляющему __________________

региональным отделением

Фонда социального страхования

Российской Федерации

от ____________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________

проживающего по адресу ________

_______________________________

телефон N _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне компенсацию за приобретенное

__________________________________________________________________

(наименование протезно-ортопедического изделия и

технического средства реабилитации)

Приложение: индивидуальная программа реабилитации, документы,

подтверждающие расходы.

Подпись ________________

_____________________

(число, месяц, год)

Подпись ответственного лица

регионального отделения,

принявшего заявление ____________ ______________________

(расшифровка подписи)

______________________

(число, месяц, год)