Приложение N 4. Направление

Приложение N 4

См. данную форму в MS-Word.

Бланк регионального отделения

(филиала отделения)

Фонда социального страхования

Российской Федерации

НАПРАВЛЕНИЕ N ____

Гр. ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество направляемого)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________

направляется в ___________________________________________________

(наименование исполнителя

- протезно-ортопедического предприятия)

для изготовления _________________________________________________

(наименование, вид протезно-ортопедического

изделия)

для получения ____________________________________________________

для ремонта ______________________________________________________

для замены _______________________________________________________

Приложение:

Индивидуальная программа реабилитации от ________ 200_ г. N ______

Подпись ответственного лица

регионального отделения ____________ ______________________

(расшифровка подписи)

М.П.