Приложение 2. СВЕДЕНИЯ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ (Форма N СМО ДЛО)

Приложение 2

к Приказу

Федерального фонда ОМС

от 29.12.2004 N 90

См. данную форму в MS-Excel.

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О РЕАЛИЗАЦИИ

МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН

ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

на "31" __________ 200_ год

┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Представляют: │Сроки пред- │ │ Форма N СМО ДЛО │

│ │ставления │ └───────────────────┘

├────────────────────────┼──────────────┤

│Страховые медицинские│ на 20 день │ Утверждена

│организации (филиалы) │ после │ Приказом ФОМС

│- территориальному фонду│ отчетного │ от 29.12.2004 N 90

│ОМС │ периода │

│ │ │ ┌───────────────────┐

│ │ │ │ Квартальная │

│ │ │ └───────────────────┘

└────────────────────────┴──────────────┘

Наименование отчитывающейся организации __________________________

__________________________________________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

Номер лицензии ____________ регистрационный номер ________________

дата выдачи лицензии _____________________________________________

Организационно-правовая форма ____________________________________