СЕРТИФИКАТ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА (Форма СТ-1) (приложение 2 к Правилам определения страны происхождения товаров)

┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│1. Отправитель/экспортер │4. N _____ │

│ (наименование и почтовый │ │

│ адрес) │ Сертификат │

│ │ о происхождении товара │

│ │ форма СТ-1 │

│ │ │

├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│2. Получатель/импортер │Выдан в ______________________ │

│ (наименование и почтовый │ (наименование страны) │

│ адрес) │ │

│ │Для предоставления в _____________│

│ │ (наименование│

│ │ страны) │

│ │ │

├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│3. Средства транспорта и │5. Для служебных отметок │

│ маршрут следования │ │

│ (насколько это известно) │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

├────┬──────────┬───────────┬───┴────────┬──────────────┬──────────┤

│6. N│7. Коли- │8. Описание│9. Критерии │ 10. Вес │11. Номер │

│ │чество │ товара │происхожде- │ брутто/нетто │ и дата │

│ │мест и вид│ │ния │ (кг) │ счета- │

│ │упаковки │ │ │ │ фактуры │

├────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├────┴──────────┴───────────┴───┬────────┴──────────────┴──────────┤

│12. Удостоверение │13. Декларация заявителя │

│ Настоящим удостоверяется, │ Нижеподписавшийся заявляет, │

│ что декларация заявителя │ что вышеприведенные сведения │

│ соответствует действитель- │ соответствуют действительнос- │

│ ности │ ти: что все товары полностью │

│ │ произведены или подвергнуты │

│ │ достаточной переработке в ____│

│ │ ______________________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │ и что они отвечают требованиям│

│ │ происхождения, установленным в│

│ │ отношении таких товаров │

│ │ │

│_______________________________│__________________________________│

│Подпись Дата │Подпись Дата │

│Печать │Печать │

└───────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘