Заказ (Форма N МТФ-4)

Ф. N МТФ-4

┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ ГЕРБ │

│ │ │

│Явля- │ МИНИСТЕРСТВО СВЯЗИ │

│ется │ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │

│отчет-├──────────────┬──────────────────────────────────────────┤

│ным │ N заказа │ Получено │

│доку- ├──────────────┤__________________ р._________ к._________│

│мен- │ │ (прописью) │

│том │ 2 │За разговор с гор. _______________________│

│ │ │Дата ____________ кассир _________________│

├──────┴──────────────┴─────────────────────────┬────────────────┤

│ Дата Форма N МТФ-4 │ Категория │

│ ├────────────────┤

│ │ │

│ ЗАКАЗ N 2 ├────────────────┤

│ │ Льготн. тар. │

│ └────────────────┤

│ Вызываемый пункт ____________________________________________│

│ _____________________________________________________________│

│ Телефон _____________________________________________________│

│ Фамилия _____________________________________________________│

├────────────┬───────────┬──────────────────┬────────────────────┤

│ Вр. приема │ Принял │ Вр. исполн. │ Исполнил │

│ ___ч.___м. │ N ____ │ ___ч.____м. │ N ______ │

├────────────┼───────────┼──────────────────┴─────┬──────────────┤

│ Уведомл. │ │ Служебные отметки │ │

│ Предупр. │ Передал ├──────────────────┬─────┤ Тарифик. │

│ Транзит. │ │ │ │ │

│ Справка │ N _____ │ │ МНО │ N _______ │

│ Дата ├───────────┤ │ НБЛ ├──────────────┤

│ │ │ │ ОМС │ │

│ │ Принял │ │ │ Продолж. │

│ │ │ ├─────┤ │

│ │ N ____ │ │ ИВ │ _______ м. │

│ ├───────────┤ │ ТИ ├──────────────┤

│ │ │ │ СО │ │

│ │ Время │ │ ИС │ │

│ │ передачи │ │ РВ │ │

│ │ │ │ ВК │ │

│ │ │ │ ОДС │ Причитается │

│ │ │ │ НС │ │

│ │ │ │ │ │

│ __ ч. __ м.│__ ч. __ м.│ │ │ __руб.__ коп.│

└────────────┴───────────┴──────────────────┴─────┴──────────────┘