Приложение. НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ПО НАЛОГУ НА ИГОРНЫЙ БИЗНЕС (приложение N 1 к Приказу Минфина РФ от 01.11.2004 N 97н )

┌─┬──────────┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

├─┘││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 52011016 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │

│ │

│ Форма по КНД 1152011│

│ │

│ Налоговая декларация │

│ по налогу на игорный бизнес │

│ │

│Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий │

│(через дробь номер корректировки) │

│Налоговый период - месяц, указывается - 1 │

│ │

│Вид доку- ┌─┐ ┌─┐ Налоговый ┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│мента │ │/│ │ период │ │ N месяца │ │ │ Отчетный год │ │ │ │ │ │

│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│Представляется в __________________________________________________________ Код │ │ │ │ │ │

│ (наименование налогового органа) └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│По месту нахождения российской ┌─┐ обособленного ┌─┐ индивидуального ┌─┐ │

│(жительства) организации │ │ подразделения │ │ предпринимателя │ │ │

│ └─┘ российской └─┘ └─┘ │

│ организации │

│ │

│По месту установки объекта ┌─┐ │

│налогообложения │ │ │

│ └─┘ │

│ │

│По месту осуществления отделение ┌─┐ │

│деятельности иностранной иностранной │ │ │

│организации через организации └─┘ │

│ │

│ (нужное отметить знаком V) │

│ │

│__________________________________________________________________________________________│

│ (полное наименование организации/Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя) │

│ │

│Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│для организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│Основной государственный регистрационный номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│(ОГРНИП) для индивидуального предпринимателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│КПП по месту нахождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (организации) (обособленного │

│ подразделения) │

│ │

│ ┌─┬─┬─┐ с приложением ┌─┬─┬─┐ │

│Данная декларация составлена на │ │ │ │ страницах подтверждающих │ │ │ │ листах │

│ └─┴─┴─┘ документов или └─┴─┴─┘ │

│ их копий на │

├──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤

│Достоверность и полноту сведений, │Заполняется работником налогового органа │

│указанных в настоящей декларации, │ │

│подтверждаю: │ │

│Для организации │ │

│ │Сведения о представлении налоговой декларации │

│Руководитель _____________________________│ │

│ Фамилия, Имя, Отчество │Данная декларация представлена (нужное отметить│

│ (полностью) │знаком V) │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ ┌─┐ уполномоченным ┌─┐ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││лично │ │ по почте │ │ представителем │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ └─┘ └─┘ └─┘ │

│ │ │

│Главный бухгалтер ________________________│ ┌─┬─┬─┐ │

│ Фамилия, Имя, Отчество │ на │ │ │ │ страницах │

│ (полностью) │ └─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │

│ МП └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│с приложением подтверждающих ┌─┬─┬─┐ │

│ │документов или их копий на │ │ │ │ листах │

│ │ └─┴─┴─┘ │

│ │ │

│Для индивидуального предпринимателя │Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │декларации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││Зарегистрирована за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │ │

│ │ __________________ ______________ │

│ │ Фамилия, И.О. Подпись │

├─┐ ┌─┤

└─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘