Приложение

Приложение к свидетельству о регистрации

объекта (объектов) налогообложения

налогом на игорный бизнес

от ___________ 20__ г. N ________,

выданному ______________________________

(полное наименование

организации, ОГРН,

________________________________________

ИНН/КПП, N лицензии на организацию и

________________________________________

содержание тотализаторов и игорных

________________________________________

заведений; фамилия, имя, отчество

________________________________________

индивидуального предпринимателя,

________________________________________

ОГРНИП, ИНН, N лицензии на организацию

и содержание тотализаторов и игорных

заведений)

Указанным налогоплательщиком "__" ___________ 20__ г. на основании

заявления о регистрации изменений (уменьшений) количества объектов

налогообложения налогом на игорный бизнес, указанных в данном

свидетельстве о регистрации объекта (объектов) налогообложения,

снят(ы) с регистрации в __________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

следующий объект (объекты) налогообложения налогом на игорный

бизнес:

┌───┬─────────────┬────────────────┬────────────────┬────────────┐

│ N │Наименование │Место установки │Заводской номер │ Количество │

│п/п│объектов на- │объектов налого-│и завод-изгото- │ единиц │

│ │логообложения│обложения нало- │витель (для иг- │ (прописью) │

│ │налогом на │гом на игорный │ровых автоматов)│ │

│ │игорный биз- │бизнес <*> │ │ │

│ │нес │ │ │ │

├───┼─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───┼─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┴─────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────┤

│Итого │ │ │ │

└─────────────────┴────────────────┴────────────────┴────────────┘

--------------------------------

<*> Место установки объекта налогообложения - наименование

субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

пункта, улицы, номера дома; другие места расположения объекта

налогообложения (например, станция метро, парк культуры и отдыха).

Основание: заявление о регистрации изменений (уменьшений)

количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес ____

__________________________________________________________________

(полное наименование организации; фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя)

от "__" ____________ 20__ г.

Дата представления в налоговый орган "__" ____________ 20__ г.

Руководитель (заместитель руководителя)

Инспекции Федеральной налоговой службы

___________________________________ ____________ _______________

(наименование налогового органа) (подпись) (фамилия,

инициалы)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.