Приложение N 1. ДНЕВНИК РАБОТЫ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА) (Форма N 39/у-ВОП)

Приложение N 1

Утверждено

Приказом Минздрава России

от 12.08.2003 N 402

Медицинская документация

форма N 39/у-ВОП

Утверждена Приказом

Минздрава России

от 12.08.2003 N 402

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 17.01.2005 N 84 утверждена Инструкция по заполнению данной формы.

См. данную форму в MS-Excel.

ДНЕВНИК

РАБОТЫ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)

ЗА ____________ 200_ Г.

________________________________

Фамилия, имя, отчество врача

________________________________

наименование учреждения

┌──────┬───────┬───────┬───────────────┬───────┬─────┬──────────────┬──────┬─────────────────────┐

│Числа │Прора- │Число │ В том числе │Прора- │Сде- │В том числе к │Прора-│ Из общего числа │

│месяца│ботано │посеще-│ по поводу │ботано │лано │детям в воз- │ботано│посещений (гр. 3, 7) │

│ │часов │ний на │ заболеваний │часов │посе-│расте 0 - 17 │часов │ │

│ │на ам- │амбула-│ │по по- │щений│лет │по │ │

│ │була- │торном ├───────┬───────┤мощи на│на ├─────┬────────┤профи-├───────────────┬─────┤

│ │торном │приеме │взрос- │детей в│дому │дому │по │профи- │лакти-│ по поводу │про- │

│ │приеме │(всего)│лых (18│возрас-│ │(все-│пово-│лакти- │ке │ заболеваний │фи- │

│ │ │ │лет и │те 0 - │ │го) │ду │ческих и│(из │ из них │лак- │

│ │ │ │старше)│17 лет │ │ │забо-│патро- │гр. 2 ├───────┬───────┤ти- │

│ │ │ │ │(вклю- │ │ │лева-│нажных │и 6) │по по- │при │чес- │

│ │ │ │ │читель-│ │ │ний │ │ │воду │обостр.│ких │

│ │ │ │ │но) │ │ │ │ │ │острых │хронич.│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │забо- │забо- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лев. │лев. │ │

├──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────┼─────┼────────┼──────┼───────┼───────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 31 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Итого │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│за │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│месяц │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴─────┴─────┴────────┴──────┴───────┴───────┴─────┘

ПРИКАЗ Оборотная сторона