оборотная сторона

┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Числа │ Мероприятия по гигиеническому воспитанию и образованию населения │

│месяца├──────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │всего │ в том числе: │

│ │ ├──────────┬───────────┬──────────┬──────────────────────────────┬──────┤

│ │ │ обучение │ обучение │ обучение │ занятия с больными │прочие│

│ │ │ уходу за │беременных │населения │ с заболеваниями в "школах │ │

│ │ │больными, │и их семей │ принцип. │ здоровья": │ │

│ │ │самоуходу │ │здорового ├─────────┬──────────┬─────────┤ │

│ │ │ │ │ образа │сахарный │бронхиаль-│ болезни │ │

│ │ │ │ │ жизни │ диабет │ная астма │сердца и │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ сосудов │ │

├──────┼──────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────┤

│ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 31 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Итого │ │ │ │ │ │ │ │ │

│за │ │ │ │ │ │ │ │ │

│месяц │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴──────┴──────────┴───────────┴──────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────┘

Подпись ____________