Приложение N 3. Реестр счетов по оплате медицинских услуг

Приложение 3

РЕЕСТР

СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ

НА ________________________________________ ,

(наименование территории)

ЗАСТРАХОВАННЫМ НА ___________________________

(наименование территории)

ЗА ПЕРИОД С _____________ ПО ________________

┌─────┬──────┬──────┬────────────┬────────┬───┬────────┬─────────┬

│ N N │Ф.И.О.│ N │Наименование│ Дата │Пол│ Индекс,│ Дата │

│счета│ │полиса│ страховой │рождения│ │домашний│ начала │

│ │ │ │ организации│ │ │ адрес │ леч-я │

│ │ │ │ │ │ │ │(обслед.)│

├─────┼──────┼──────┼────────────┼────────┼───┼────────┼─────────┼

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

└─────┴──────┴──────┴────────────┴────────┴───┴────────┴─────────┴

──────┬────────┬────────┬───────┬──────────┬──────┬──────┬───────┐

Дата │ Наимен.│Диагноз │ Исход │ Код │Тариф │Сумма │ Наим. │

оконч.│ услуги │ и код │лечения│ услуги в │ на │ к │ мед. │

леч-я │ │по МКБ-9│ │ прейскур.│услугу│оплате│услуги │

(обс.)│ │ │ │(МЭС, КСГ)│ │ │ и │

│ │ │ │ │ │ │насел. │

│ │ │ │ │ │ │пункта │

──────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼──────┼──────┼───────┤

9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │

──────┴────────┴────────┴───────┴──────────┴──────┴──────┴───────┘

М.П. Исполнительный директор ТФОМС ___________________

(подпись)

Гл. бухгалтер ТФОМС _____________________________

(подпись)