Утверждаю

Исполнительный директор

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

В.В.ГРИШИН

19 октября 1994 г. N 01-1943

ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВЫХ РАСЧЕТОВ МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ

ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА

ПРЕДОСТАВЛЕННУЮ ИНОГОРОДНИМ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО ПРОГРАММАМ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

Положение регулирует порядок реализации прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи, финансируемой за счет средств государственной системы обязательного медицинского страхования в случаях предоставления соответствующих услуг гражданину за пределами территории субъекта Федерации, на которой он застрахован.

2. Положение устанавливает общие принципы финансового взаимодействия и порядка проведения финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь за пределами субъектов Федерации в рамках федеральной программы обязательного медицинского страхования.

3. Медицинская помощь в объемах федеральной (базовой) программы обязательного медицинского страхования оказывается гражданам независимо от места жительства на одинаковых условиях и оплачивается территориальным фондом ОМС по тарифам на медицинские услуги, действовавшим на данной территории в момент обращения гражданина в медицинское учреждение, с последующим расчетом с территориальным фондом по месту уплаты страховых взносов (платежей) за застрахованного по заключенному между фондами договору (Приложение 1) <*>. Тарифы на медицинские услуги включают 1, 2, 3, 9, 10, 14 статьи сметы расходов.

В системе межтерриториальных расчетов используется базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная постановлением Правительства РФ от 23.01.92 N 41, и перечень видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, утвержденный приказом Минздрава РФ от 21.06.93 N 146 (вплоть до утверждения в установленном порядке нового перечня). Не оплачивается лечение инфекционных болезней, туберкулеза, венерических заболеваний и СПИДа.

--------------------------------

<*> В случае отсутствия в субъекте Федерации территориального фонда медицинская помощь иногородним гражданам оказывается за счет бюджета здравоохранения соответствующего субъекта Федерации, где имело место обращение в медицинское учреждение, если иное не предусмотрено нормативными документами Минздравмедпрома РФ.

3.1. Медицинское учреждение, оказавшее медицинские услуги иногородним гражданам, заполняет реестр на оплату медицинских услуг (Приложение 2) и предъявляет его вместе со счетом в местный территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд) не позднее 10-го числа следующего месяца.

Фонд проверяет и при отсутствии претензий в 10-дневный срок оплачивает счета медицинского учреждения. При наличии претензий их разрешение осуществляется согласно территориальным Правилам обязательного медицинского страхования <*> и Территориальному положению о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

Один раз в месяц, если иное не установлено договорами между соответствующими фондами, не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным, территориальный фонд предъявляет реестры (Приложение 3) и копии платежных требований (счетов) на общую сумму оказанных услуг соответствующим территориальным фондам, которые производят оплату в течение 10 дней с момента получения реестра или дают мотивированный отказ в оплате предъявленной суммы (части суммы).

За каждый день просрочки оплаты сверх указанных сроков фонд выплачивает пеню в размере 0,25% от неуплаченной суммы.

Условиями договора могут быть предусмотрены взаиморасчеты.

--------------------------------

<*> В соответствии с Типовыми правилами ОМС, утвержденными Федеральным фондом ОМС и согласованными с Росстрахнадзором 01.12.93.

3.2. Территориальный фонд после оплаты реестров предъявляет счета (реестры) для возмещения расходов соответствующим страховым медицинским организациям, застрахованные которых получили медицинскую помощь на других территориях.

Страховщик обязан оплатить реестр в согласованные с фондом сроки. Возможен учет этих средств при финансировании страховщика на следующий месяц.

За несвоевременную или неполную оплату реестров страховщик уплачивает фонду пеню в размере 0,25% неуплаченной суммы за каждый день просрочки.

3.3. Фонд и страховая медицинская организация (СМО) имеют право осуществлять проверку достоверности тарифов в предъявленных им реестрах.

Медицинские учреждения обязаны предъявлять прейскуранты на медицинские услуги представителям фонда или СМО территории, на которой выдан страховой полис. При выявлении фактов завышения предъявленных сумм, использования тарифов выше действующих на территории на момент оказания медицинской услуги и других подобных случаях фонд выплачивает штраф в размере 5-кратной стоимости незаконно предъявленной суммы в течение одного месяца с момента установления факта завышения, оформленного актом претензии (Приложение 4).

Претензии к качеству лечения оформляются актом претензии (Приложение 5). Медицинское учреждение выплачивает штраф в течение месяца со дня подписания акта претензии. Оценка качества лечения проводится по методике, утвержденной на территории, оказавшей медицинскую помощь застрахованным гражданам.

4. Дорогостоящие виды медицинской помощи, предоставляемые в медицинских учреждениях, финансируемых за счет средств федерального и местных бюджетов, оказываются по направлениям органов управления здравоохранением, выданным в установленном Минздравмедпромом РФ порядке.

Расчеты за оказанные по направлениям органов управления здравоохранения дорогостоящие медицинские услуги участникам обязательного медицинского страхования не производятся.

Страховой медицинский полис выдается по месту уплаты страховых взносов, в том числе гражданам, проживающим в одном субъекте Федерации, а работающим - в другом. В этом случае возможно предусмотреть в договоре между фондами передачу финансовых средств в согласованных объемах в фонд ОМС по месту жительства граждан с соответствующей передачей ответственности за обязательное медицинское страхование этих граждан.