Приложение N 2. Реестр счетов по оплате медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам

Приложение N 2

РЕЕСТР

СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ ИНОГОРОДНИМ

ГРАЖДАНАМ ___________________________

(наименование учреждения)

ЗА ПЕРИОД С ________ ПО ________

┌─────┬──────┬──────┬────────────┬────────┬───┬────────┬─────────┬

│ N N │ │ N │Наименование│ Дата │ │ Индекс,│ Дата │

│счета│Ф.И.О.│полиса│ страховой │рождения│Пол│домашний│ начала │

│ │ │ │организации │ │ │ адрес │ лечения │

│ │ │ │ │ │ │ │(обслед.)│

├─────┼──────┼──────┼────────────┼────────┼───┼────────┼─────────┼

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

└─────┴──────┴──────┴────────────┴────────┴───┴────────┴─────────┴

─────────┬────────────┬────────┬───────┬──────────┬──────┬───────┐

Дата │Наименование│ Диагноз│ Исход │ Код │Тариф │Сумма к│

окончания│ услуги │и код по│лечения│ услуги │ на │оплате │

лечения │ │ МКБ-9 │ │ в прейск.│услугу│ │

(обслед.)│ │ │ │(МЭС, КСТ)│ │ │

─────────┼────────────┼────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┤

9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │

─────────┴────────────┴────────┴───────┴──────────┴──────┴───────┘

М.П. __________ Гл. врач ___________ Гл. бухгалтер

(подпись) (подпись)