Приложение N 4. Акт претензий по оплате медицинских услуг (помощи)

АКТ

ПРЕТЕНЗИЙ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (ПОМОЩИ)

"___" ________ 199__ г. N _________________

I. 1. Ф.И.О. врача - эксперта ________________________________

______________________________________________________________

(наименование проверяющей организации)

2. Наименование медицинского учреждения ______________________

3. Номер счета за оплату медицинской помощи __________________

4. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес _____________________

______________________________________________________________

5. Номер и серия полиса ______________________________________

6. Номер истории болезни _____________________________________

7. Клинический диагноз

- основного заболевания ______________________________________

- сопутствующего _____________________________________________

- осложнения _________________________________________________

8. Код стандартов качества оказания медицинской помощи

- основного заболевания ______________________________________

- сопутствующего заболевания _________________________________

9. Срок лечения с _______________ по _________________________

10. Стоимость лечения ________________________________________

11. Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________

II. Экспертиза

──────┬──────────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────

N N │ Этапы │Стоимость │Фактическая│Завышение

п/п │ лечебно-диагностического │ по │ стоимость │стоимости

│ процесса │стандартам│ лечения │ лечения

│ │ качества │ │

──────┼──────────────────────────┼──────────┼───────────┼─────────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5

──────┴──────────────────────────┴──────────┴───────────┴─────────

1.

и т.д.

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Итого:

__________________________________________________________________

(сумма прописью)

III. Заключение эксперта:

(краткий перечень недостатков) _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

IV. Подлежит возврату в связи с завышением тарифа на

медицинские услуги _______________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

Гл. врач ____________ (Ф.И.О.) Эксперт ТФОМС (СМО)

(подпись) __________ (Ф.И.О.)

(подпись)

Экономист ___________ (Ф.И.О.)

(подпись)