Приложение N 5. Акт претензий по качеству лечения

АКТ

ПРЕТЕНЗИЙ ПО КАЧЕСТВУ ЛЕЧЕНИЯ

"__" ________ 199__ г. N __________________

I. 1. Ф.И.О. врача - эксперта ________________________________

______________________________________________________________

(наименование проверяющей организации)

2. Наименование медицинского учреждения ______________________

3. Номер счета за медицинские услуги _________________________

4. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес _____________________

5. Номер и серия полиса ______________________________________

6. Номер истории болезни _____________________________________

7. Клинический диагноз:

- основного заболевания ______________________________________

- сопутствующего заболевания _________________________________

- осложнения _________________________________________________

8. Код стандартов качества оказания медицинской помощи

- основного заболевания ______________________________________

- сопутствующего заболевания _________________________________

9. Сроки лечения с _______________ по ________________________

10. Стоимость лечения ________________________________________

11. Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________

II. Экспертиза

(данные берутся из перечня дефектов в работе медицинских

учреждений и величины экономических санкций)

──────┬────────────────────────────┬───────────────┬──────────────

N N │ Этапы │ Оценка этапов │Экономические

п/п │ лечебно-диагностического │ │ санкции

│ процесса │ ├───────┬──────

│ │ │ % │ руб.

──────┼────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5

──────┴────────────────────────────┴───────────────┴───────┴──────

1.

и т.д.

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Итого:

__________________________________________________________________

(сумма нанесенного материального ущерба прописью)

III. Заключение эксперта:

(краткий перечень недостатков) _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Гл. врач ____________ (Ф.И.О.) Эксперт ТФОМС (СМО)

(подпись) __________ (Ф.И.О.)

(подпись)

Экономист ___________ (Ф.И.О.)

(подпись)