Приложение 1. ОТЧЕТ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН (Форма ФО-1)

ОТЧЕТ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ

ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН

коды

Форма ФО-1 по ОКУД __________

за __________ 200__ года Дата __________

Учреждение (фармацевтическая организация) _____ по ОКПО __________

Вид деятельности _____________________________ по ОКВЭД __________

Организационно-правовая форма/форма

собственности ___________________________ по ОКОПФ/ОКФС __________

Периодичность: ежемесячная ____________________ по ОКУД __________

Единица измерения (руб.) ______________________ по ОКЕИ __________

┌─────────────────────────┬───────────────────┬──────────────┬────────────────────┬─────────────────┬────────────────────┐

│Наименование показателей │ Сумма денежных │Численность │ Сумма средств, │Сумма поступивших│ Сумма денежных │

│ │ средств по │граждан, вос- │ подлежащая к │денежных средств │ средств по │

│ │неоплаченным счетам│пользовавшихся│возмещению по счетам│ по счетам за │неоплаченным счетам │

│ │за предоставленные │правом на │ за предоставленные │ предоставленные │ за предоставленные │

│ │ гражданам │обеспечение │ лекарственные │ лекарственные │ гражданам │

│ │ лекарственные │лекарственными│ средства для │ средства │ лекарственные │

│ │средства на начало │средствами │отдельных категорий │ для отдельных │ средства на конец │

│ │ отчетного периода │(человек) │ граждан │категорий граждан│ отчетного периода │

├─────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├─────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

│Средства на обеспечение │ │ │ │ │ │

│граждан необходимыми │ │ │ │ │ │

│лекарственными средствами│ │ │ │ │ │

└─────────────────────────┴───────────────────┴──────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘

Руководитель __________________ (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер _____________ (подпись)

"__" ____________________ 200_ г.

(дата составления)

____________________________________

(Фамилия и N телефона исполнителя)