Приложение N 1. Заявление о предполагаемом доходе, подлежащем обложению единым социальным налогом, для налогоплательщиков, не производящих выплаты и вознаграждения в пользу физических лиц (Форма по КНД 1151073)

┌─┬──────────┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐

├─┘││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ ││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 51073015 <*> └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ ┌─┬─┬─┐ │ │

│ Стр. │0│0│1│ │ │

│ └─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ Форма по КНД 1151073│ │

│ │ │

│ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │

│ │ ЗАЯВЛЕНИЕ │ │ │

│ │ о предполагаемом доходе, │ │ │

│ │ подлежащем обложению единым социальным налогом, │ │ │

│ │ для налогоплательщиков, не производящих выплаты и вознаграждения │ │ │

│ │ в пользу физических лиц │ │ │

│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │

│ │ │

│Вид документа: 1 - первичный │ │

│Налоговый период заполняется при представлении заявления: │ │

│за год - 0 │ │

│ │ │

│ Вид ┌─┐ Налоговый ┌─┐ Текущий ┌─┬─┬─┬─┐ │ │

│документа │1│ период │0│ налоговый период │ │ │ │ │ │ │

│ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │

│Представляется в __________________________________________________________ Код │ │ │ │ │ │ │

│ (наименование налогового органа) └─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│По месту ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │

│жительства │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┘ └─┘ └─┘ │ │

│ индивидуального члена (главы) адвоката │ │

│ предпринимателя крестьянского │ │

│ (фермерского) хозяйства │ │

│ │ │

│ (нужное отметить знаком V) │ │

│ │ │

│__________________________________________________________________________________________│ │

│ (Фамилия, имя, отчество полностью) │ │

│ │ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│Основной государственный регистрационный номер для │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ ┌─┬─┬─┐ с приложением ┌─┬─┬─┐ │ │

│Данное заявление составлено на │ │ │ │ страницах подтверждающих │ │ │ │ листах│ │

│ └─┴─┴─┘ документов или └─┴─┴─┘ │ │

│ их копий на │ │

├──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤ │

│Достоверность и полноту сведений, │Заполняется работником налогового органа │ │

│указанных в настоящем заявлении, │ │ │

│подтверждаю: │ │ │

│ │Сведения о представлении заявления │ │

│ │ │ │

│ │Данное заявление представлено │ │

│ │(нужное отметить знаком V) │ │

│ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │

│ │лично │ │ по почте │ │ уполномоченным │ │ │ │

│ │ └─┘ └─┘ представителем └─┘ │ │

│ │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┐ │ │

│ │на страницах │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┘ │ │

│ │ │ │

│__________________________________________│ │ │

│ Фамилия, Имя, Отчество (полностью) │с приложением подтверждающих ┌─┬─┬─┐ │ │

│ │документов на │ │ │ │ листах │ │

│ │ └─┴─┴─┘ │ │

│ │ │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││заявления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ │Зарегистрировано за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │ │

│ │ ___________________ ______________ │ │

│ │ Фамилия, И.О. Подпись │ │

│ │ │

│ -------------------------------- │ │

│ <*> В случае отсутствия ИНН у налогоплательщика ему следует заполнить сведения о│ │

│налогоплательщике на странице 002 титульного листа заявления. │ │

├─┐ │ ┌─┤

└─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┘

┌─┬──────────┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐

├─┘││││││││││└─┘ │ │

│ ││││││││││ ┌─┬─┬─┐ │ │

│ 51073022 Стр. │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ Форма по КНД 1151073│ │

│ │ │

│ Сведения о налогоплательщике │ │

│ │ │

│ В случае отсутствия ИНН сообщаю: │ │

│ │ │

│ Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________________│ │

│ │ │

│ Код города и номер контактного телефона: служебный __________ домашний __________│ │

│ │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │

│ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ Место рождения __________________________________________________________________│ │

│ │ │

│ ┌─┬─┬─┐ │ │

│ Гражданство _________________________________________________ Код страны │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ ┌─┬─┐ │ │

│ Вид документа, удостоверяющего личность __________________________ Код │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ │ │

│ │ │

│ Серия и номер документа, удостоверяющего личность _______________________________│ │

│ │ │

│ Кем выдан _______________________________________________________________________│ │

│ │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │

│ Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ Место жительства в Российской Федерации: │ │

│ │ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ ┌─┬─┐ │ │

│ Субъект Российской Федерации _____________________________________ Код │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ │ │

│ │ │

│ Район ___________________________________________________________________________│ │

│ │ │

│ Город ___________________________________________________________________________│ │

│ │ │

│ Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _________________________________________│ │

│ │ │

│ Улица (проспект, переулок и т.д.) _______________________________________________│ │

│ │ │

│ Номер дома (владения) ___________________________________________________________│ │

│ │ │

│ Номер корпуса (строения) ________________________________________________________│ │

│ │ │

│ Номер квартиры __________________________________________________________________│ │

│ │ │

│ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: │ │

│ │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │

│ Подпись ___________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │

├─┐ │ ┌─┤

└─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┘