2. ДАННЫЕ О БОЛЬНОМ

┌──────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

2.1. │ │ Человек 2.1.1. пол:│2.1.1.1. │ │ женский │2.1.1.2. │ │ мужской │

└─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

───────────────────────┬────────────────┼─────────────────┬────────────────┴───────────────────────────────┤

┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

2.2. │ │ Животное: │2.2.1. │ │ кошка│2.2.2. │ │ собака│2.2.3. │ │ прочее (указать) _________________ │

└─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

└────────────────┴─────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘

2.1.2. ФИО пострадавшего _____________________________________________ 2.1.3. возраст ______________________

2.1.4. N страхового полиса _________________________ 2.1.5. вес ____________ кг _____

--------------------------------

<*> Бланк формата А3.