Приложение N 6. СПРАВКА ПО ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМУ ПРОИСШЕСТВИЮ (к Методическим рекомендациям по организации деятельности органов внутренних дел при производстве по делам об административных правонарушениях в области дорожного движения)

СПРАВКА

ПО ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМУ ПРОИСШЕСТВИЮ

1. Место происшествия ____________________________________________

(наименование населенного пункта,

__________________________________________________________________

улицы, дороги, на каком километре)

2. Время происшествия "__" _______________ 200_ г. __ час. __ мин.

3. Состояние погоды (ясно, дождь, туман, снегопад и т.п.) ________

__________________________________________________________________

4. Видимость впереди (в метрах) __________________________________

5. Освещение пути (дневное, искусственное, не освещено) __________

__________________________________________________________________

6. Внешние световые приборы (фары, подфарники, включены,

выключены) _______________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Продольный профиль пути (уклон, подъем) _______________________

__________________________________________________________________

8. Ширина проезжей части _________________________________________

9. Покрытие дороги (асфальт, бетон и пр.) ________________________

__________________________________________________________________

10. Состояние дорожного покрытия (сухое, мокрое, гололед и пр.) __

__________________________________________________________________

11. Дефекты дорожного покрытия (выбоины, разрытия и пр.) _________

__________________________________________________________________

12. Скорость движения транспорта перед происшествием _____________

__________________________________________________________________

13. Краткое описание происшествия ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Сведения о транспортных средствах:

┌───────────────┬────────────┬────────────────────┬──────────────┐

│Государственный│ Марка и │ Принадлежность │Адрес стоянки,│

│регистрационный│ модель │ (автохозяйство, │ место учета │

│ знак │ │ министерство, │ │

│ │ │ведомство; фамилия, │ │

│ │ │имя, отчество, место│ │

│ │ │ работы, должность) │ │

├───────────────┼────────────┼────────────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────────┴────────────┴────────────────────┴──────────────┘

15. Сведения о водителях транспортных средств:

┌───────────────┬────────────────┬──────────────────────┬─────────────┐

│Государственный│ Фамилия, имя, │ Номер водительского │На каком часу│

│регистрационный│отчество, год и │ удостоверения, │ работы │

│ знак │место рождения, │категории, кем и когда│ произошло │

│ │место жительства│ выдано, серия, номер │происшествие,│

│ │ │ страхового полиса, │ состояние │

│ │ │ название страховой │ водителя │

│ │ │ компании, оформившей │ │

│ │ │ страховой полис │ │

├───────────────┼────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────────┴────────────────┴──────────────────────┴─────────────┘

16. Сведения о потерпевших в происшествии:

┌─────────────┬───────┬──────────────┬──────────┬────────────────┐

│Фамилия, имя,│Возраст│ Место работы │ Место │В какое лечебное│

│ отчество │ │ и должность │жительства│ учреждение │

│ │ │ │ │ направлен │

│ │ │ │ │ (диагноз) │

├─────────────┼───────┼──────────────┼──────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└─────────────┴───────┴──────────────┴──────────┴────────────────┘

17. Очевидцы происшествия:

┌────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

│ Фамилия, имя, отчество │ Место жительства, номер служебного и │

│ │ домашнего телефонов │

├────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│ │ │

└────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

18. Где находятся транспортные средства после происшествия _______

__________________________________________________________________

19. Куда направлены материалы для производства расследования _____

__________________________________________________________________

20. Где находятся изъятые водительские удостоверения _____________

__________________________________________________________________

"__" _______________ 200_ г. ____________________________________

(должность, звание, фамилия,

инициалы лица, составившего

справку)

_________________________

(подпись)

Примечание. Сведения, указанные в п. п. 1 - 12, относятся

к моменту происшествия.