Приложение 2. БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ РАСХОДОВ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГРАЖДАН НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ (ОБРАЗЕЦ)

Приложение 2

к Приказу ФОМС

от 29.12.2004 N 87

(Образец)

См. данную форму в MS-Excel.

БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА

на финансирование расходов

на обеспечение граждан необходимыми лекарственными

средствами на __________ месяц 2005 года

________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

┌──────────────┬─────────┬───────────┬─────────────┬─────────────┐

│ Наименование │Лимит │Численность│Объем средств│Сумма заявки │

│ показателей │бюджетных│граждан, │в расчете на │ на месяц │

│ │обяза- │проживающих│1 человека в │ (тыс. руб.) │

│ │тельств │в субъекте │месяц на │(гр. 3 х гр. │

│ │на квар- │Российской │обеспечение │ 4) │

│ │тал (тыс.│Федерации и│необходимыми │ │

│ │руб.) <*>│имеющих │лекарственны-│ │

│ │ │право на │ми средствами│ │

│ │ │набор соци-│граждан │ │

│ │ │альных ус- │(руб.) <***> │ │

│ │ │луг (чел.) │ │ │

│ │ │<**> │ │ │

├──────────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├──────────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤

│Расходы на│ │ │ │ │

│реализацию мер│ │ │ │ │

│социальной │ │ │ │ │

│поддержки │ │ │ │ │

│отдельных │ │ │ │ │

│категорий │ │ │ │ │

│граждан по│ │ │ │ │

│обеспечению │ │ │ │ │

│необходимыми │ │ │ │ │

│лекарственными│ │ │ │ │

│средствами │ │ │ │ │

└──────────────┴─────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┘

Исполнительный директор ТФОМС (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)

М.П.

Примечание. С бюджетной заявкой представляются следующие материалы:

1) информация об изменениях регионального сегмента регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде предоставления набора социальных услуг, передаваемая в ОПФР в Территориальный фонд в срок до 10 числа каждого месяца;

2) отчет об использовании Субвенции за предыдущий месяц по установленной форме.

--------------------------------

<*> Доводится до территориальных фондов ОМС ежеквартально не позднее 20 числа месяца, предшествующего очередному кварталу.

<**> Заполняется на основании данных федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, с учетом изменений регионального сегмента регистра, передаваемых отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации в территориальные фонды ОМС в срок до 10 числа каждого месяца.

<***> Определяется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования расчетно на соответствующий квартал исходя из объема субвенций на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами, предусмотренных уведомлением о поквартальном распределении бюджетных ассигнований из федерального бюджета на 2005 год, за исключением средств страхового резерва, данных федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг на соответствующий квартал, и доводится до территориальных фондов ОМС ежеквартально, не позднее 20 числа месяца, предшествующего очередному кварталу.

Приложение 1. ПОРЯДОК ФИНАНСИРОВАНИЯ РАСХОДОВ НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ